祛痰治疗的注意事项

第一是注重健脾化痰。“脾为生痰之源”,因脾主运化水谷和水湿,能防止水液在体内停滞。若脾失健运,则水液不能正常敷布,停而为湿,聚而为饮,凝而为痰。尽管这一过程也有肺、肾的协同作用,但由于脾居于中州,为制水之脏,既可上助肺主调节,又可下佐肾司开阖,为后天之本,因此,脾脏在痰饮生成中起举足轻重的作用。故临证之时李氏常用苏杏二陈汤、温胆汤、六君子汤、陈平汤等健脾化痰之剂治疗痰湿为患,脾脏健运则无停痰生湿之弊。

第二是注重调畅气机。痰湿为患时,调运脾脏是化痰的根本。宗“儿科之圣”钱乙异功散中一味陈皮调气助运的运脾思想和江育仁教授提出的“脾健不在补而贵在运”理论,李氏认为临证治疗痰湿证要注意调气药物的应用。调气之品常为方中动药,使全方补而不滞。正如《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气。”常选用的理气化痰之品有陈皮、枳壳、积实、莱菔子、杏仁、厚朴等。小量配伍理气药可使脾脏恢复正常的运化,促进津液代谢,减少停痰聚饮。

第三是痰疲互结,注意活血化瘀。肺炎喘嗽的基本病机是肺气郁闭,气机不畅必然导致血运不畅而形成瘀血。瘀阻肺络,可加重肺气郁闭,肺气郁闭则肺通调水道之功失常,津液停聚而致痰饮漪留,痰阻气滞又加重血疲,痰癖互结互为因果,形成病理循环,致肺病迁延难愈。故伍用活血祛瘀治法,可使血行流畅;血为气之母,血行则气行,气血流畅则津液代谢正常,减少痰饮的生成和储留。肺炎喘嗽过程中常见到夹杂瘀血阻络的证候,如极期可见患儿颜面唇甲发绪、舌质紫暗、胁下痞块增大等,甚则出现面色苍白、呼吸浅促、唇甲青紫、肢端逆冷、皮肤紫纹等血瘀之象;恢复期常见患儿肺部啰音久不吸收,舌紫暗,脉紧涩等证候。有鉴于此,李氏主张活血化瘀药宜早用。早期应用有助于炎症的消散,中期祛瘀活血选用赤芍、丹参,凉血活血,既可有利于病情恢复,又可防止出现并发症;后期补血活血选用桃仁、当归,养血活血,有利于炎症消除。(https://www.daowen.com)

【验案】 王某,男,10个月,2007年6月初诊。患儿8天前吹空调后出现鼻塞流涕、咳嗽、发热,在社区门诊静脉滴注头孢类抗生素等,3天后热退,仍咳嗽有痰,喉间痰鸣,来本院就诊,诊断为支气管肺炎,继续静脉滴注头孢类药物5天,症状缓解不明显。就诊时无发热、鼻塞流涕,喉间痰声辘辘,阵咳有痰,咳后有吞咽动作,纳欠佳,眠可,大便稀糊样,每天3～4次,无脓血,便前无哭闹。查:体温36.8℃,面色白而少华,形体虚胖,舌淡红,苔白腻,咽略充血,听诊双肺呼吸音粗,可闻及中等水泡音及大量干湿性啰音,腹软无压痛。血常规:白细胞7.7×109/L,淋巴细胞0.555,中性粒细胞0.385。胸片示:双肺纹理增多紊乱,双下肺可见点片状阴影。西医诊断:肺炎;中医诊断:肺炎喘嗽,证属痰湿闭肺。该患儿平素形体虚胖,肌肉松软,属脾虚多痰体质,病初感受风寒之邪,侵犯肺卫,故见风寒闭肺之证,邪气不解,入里正邪交争则肺气郁闭、痰热俱盛而发为肺炎喘嗽。经治疗后热邪渐去而肺脾之气日虚,脾虚痰盛,故喉间痰鸣,脾失运化,则见湿滞相合下趋大肠而见泄泻,舌淡红,苔白腻均为脾虚之象。治以健脾燥湿化痰,陈平汤加减:陈皮、半夏各6g,茯苓、白术、车前子各9g,苍术5g,炙甘草6g,5剂水煎服,每天1剂分次频服。并嘱慎避风寒。5剂后诸症消退,治愈。嘱家长平素给患儿服用参苓白术颗粒调理,健脾补肺。

【按语】 患儿有痰湿内蕴,又有脾虚泄泻,治疗时存在矛盾,若单纯宣肺化痰则提壶揭盖易致腹泻加重;若单纯补脾止泻则易致肺气壅滞。故李氏针对病因病机提出“上咳下泻调其中” 的法则,灵活采用运脾法,选方陈平汤,即二陈汤与平胃散之合方,由苍术、厚朴、陈皮、半夏、云茯苓、甘草、生姜、大枣组成,方中苍术燥湿健脾;半夏燥湿化痰,和中降逆;茯苓健脾燥湿,利水化痰;陈皮理气助运,使脾健运如常,甘草、大枣、生姜补脾和中止呕。辨证得当,处方精准,其效桴鼓。