头晕和眩晕诊断的常见错误

近年来，头晕和眩晕的病因研究取得很大的进步，相关的概念、诊断及不同病因占头晕病因的构成比发生了明显变化，特别值得重视。

随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因。如英国在20世纪80年代对BPPV的认识不及美国，所报道的发病率比美国低10%，但20世纪90年代后则完全相同。我国的情况更是典型，在10年前，很多医生不知道BPPV，也很少有医生（特别是非耳科医生）诊断该病，但自神经科医生学会诊断后，许多医生可以诊断数百例BPPV。这并非表示该病在我国流行，而是说明我们长期以来缺乏对该病的认识。

虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症，但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或证候的相关性。偏头痛患者的晕动症患病率是普通人群的9倍。以往所称的良性发作性前庭病或前庭性梅尼埃病（不伴随听力或神经系统症状）也被认为就是偏头痛。随着偏头痛相关性眩晕诊断标准的推广，越来越多的患者被确诊。(https://www.daowen.com)

一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。如长期以来，我们将大量中老年人的慢性头晕或眩晕诊断为VBI，并想当然地认为VBI是即非正常但又未达到缺血（脑梗死或TIA）的第三种状态（所谓慢性供血不足）。虽然，随着老龄和多种血管性危险因素的影响，动脉粥样硬化这种病理生理过程会逐渐加重，脑的供血会逐渐下降，但神经元在缺血缺氧未达到一定阈值时，其功能可因侧支循环和多种代偿机制而保持正常，这是所有机体进化所获得的本能。只有缺血缺氧程度超过一定的阈值，神经元功能才会发生可逆或不可逆的功能和结果损害，出现TIA或脑梗死的症状。迄今为止，国内外并无任何经过科学验证的可靠检查方法能确定老年人的头晕或眩晕是由未达到引起TIA或脑梗死程度的脑缺血缺氧所导致。换言之，在中老年头晕和眩晕人群进行的神经影像学、神经电生理学、脑血流等检查所见的“异常”，只是与头晕和眩晕症状的“共存”现象，不能证明其是病因。而且，从VBI概念提出和演变的历史中可以清晰地看出，经典的VBI就是指椎-基底动脉系统的TIA。如国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类中就将VBI归于TIA，而绝非指VBI是种单独且特异的疾病。当然，未来如果有经临床验证的方法能证实头晕和眩晕是由这种即非正常但又未达到缺血状态所导致，才可以作为一种诊断概念。目前使用这种缺乏验证的理论假设性的诊断会导致严重的不规范。

颈性眩晕也为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏可靠的临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。其实转颈导致头晕或眩晕的病因很多，几乎各种眩晕疾病都会在转头转颈时加重。转颈可以刺激颈动脉体、颈动脉和椎动脉血管、颈部肌肉筋膜（负责头颈部深感觉），而且临床上转颈的同时几乎毫无例外地会引起转头，无法排除视觉和前庭感觉同时受到刺激。经典的颈性眩晕机制被认为是颈部疾病（肌筋膜炎症等）导致深感觉异常，转颈产生异常的颈前庭反射，出现眩晕（更多的是头晕和不稳），并非所谓“椎间盘突出刺激颈交感链”。颈性眩晕常伴有颈痛，与头颈部外伤、挥鞭样损伤、颈椎疾病相伴随，很多患者在理疗后可戏剧性地改善，原因就是颈部疾病治疗后深感觉异常消失。目前的有关颈性眩晕的研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。