五、治疗
脑出血一旦由头颅CT、MRI确诊后，治疗开始前要先初步确定脑出血的病因，针对病因采取相应的治疗措施。
严重的凝血因子缺乏或血小板减少症应输注所缺乏的凝血因子或血小板。口服华法林引起的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）升高须停用华法林，并予静脉使用维生素K及维生素K依赖的凝血因子，尽快纠正INR。以往推荐使用新鲜血浆，现有提出使用浓缩的凝血因子复合物或重组因子Ⅶa（recombinant factorⅦa，rFⅦa）。浓缩的凝血因子复合物与新鲜血浆相比总体疗效相当，但比新鲜血浆能更快纠正INR，而且较少不良反应，可作为新鲜血浆的替代物。rFⅦa虽然可降低INR，但不能补充所有的维生素K依赖的凝血因子，因而不能像凝血因子复合物一样修复凝血酶的生成，所以不能单独用来治疗口服抗凝药引起的脑出血。其他医源性颅内出血如使用尿激酶、蛇毒制剂溶栓等也可使用新鲜血浆治疗。输注血小板治疗因长期使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等引起的脑出血是否有效尚不明确，有待进一步研究。然而，对非上述原因引起的动脉破裂出血使用止血剂无效。rFⅦa虽然可减少非抗凝药引起的脑出血的血肿扩大，但有增加血栓形成的危险，临床应用是否获益尚不明确，不主张不加选择的应用。
（一）一般性支持治疗及对症处理
原则上就地诊治。尽量让患者安静卧床1～2周，尤其是高血压患者。
1.保持呼吸道通畅 注意保持良好的体位，昏迷者可取头侧位，不宜仰卧位，以防舌后坠而堵塞气道。多拍背部，以利痰的排出，勤吸痰，有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开，以免缺氧而加重脑水肿。以混合5%二氧化碳的氧并间歇吸入为宜，因吸入纯氧过久可导致脑血管痉挛，甚至发生氧中毒。
2.维持营养和水电解质平衡 通常在起病的第一、二天内禁食。昏迷或不能进食者，第三天行胃管鼻饲。适当限制液体入量，一般每日不宜超过2500mL，如有高热、呕吐、多汗、利尿过多等可酌情增加。避免使用高糖液体，必要时给脂肪乳、白蛋白、氨基酸或能量合剂等。
3.降温 体温降低后，脑代谢降低，耗氧量减少，有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。但对脑出血，应用药物作冬眠降温时不良反应很多，如冬眠合剂中的哌替啶可抑制呼吸，氯丙嗪可有血压降低等不良反应。全身降温可影响心脏功能，易发生肺炎等并发症，故临床多用冰毯物理降温。
4.护理 患者有昏迷或肢体瘫痪，勤翻身，早期行床上肢体功能锻炼、按摩，以防褥疮或下肢静脉血栓形成。注意口腔清洁，保持大小便通畅。
（二）调控血压
脑出血后血压升高的机制主要有两方面：①神经内分泌系统（交感神经系统、肾素，血管紧张素轴、糖皮质激素系统）的应激反应；②颅内压升高。关于高血压性脑出血的血压理想控制问题一直存在争议。一方面，血压持续性显著升高不仅可能引起血肿扩大、血肿周围水肿及继续出血，而且会增加脑血流量和颅内压；研究结果表明高血压性脑出血后12小时内收缩压＞140～150mmHg者，与血压上升程度较低者相比，死亡率和致残率均明显增加。仅有一项研究发现收缩压＜140mmHg者预后较差，但对于这项研究，也有学者提出病情严重的患者容易伴有很低的血压，因此，低血压虽然与高死亡率相关，但不一定是高死亡率的原因。另一方面，以往认为在血肿周围有一局灶性缺血区，快速降低血压可能引致脑灌压下降，进一步加重脑组织缺血性损害，但神经影像学至今未能发现血肿周围半暗带。
以往认为相当部分的脑出血常伴有颅内高压，此时高血压是维持有效脑灌流所必需的，过分降血压可能会减少脑灌流量，加重脑水肿。故应先着重降颅压，随着颅内压的降低血压也会跟着下降。但过高的血压或血压波动较大易致继续出血，所以有人主张参照患者发生脑出血前的基础血压水平，对原血压正常者，使血压逐渐下降至发病前的水平或稍高于原有水平数。《美国卒中学会2007版自发性脑内出血治疗指南》推荐收缩压＞200mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）150mmHg时应予连续静脉用药逐渐降压，每5分钟监测一次血压；如收缩压＞180mmHg或MAP＞130mmHg并有颅内高压时，则应监测颅内压，间断或连续静脉用药降压，维持脑灌注压≥60mmHg；如收缩压＞180mmHg或MAP＞130mmHg但无颅内高压时，则应间断或连续静脉用药降压，每15分钟监测一次血压。一般认为将血压维持在160/90mmHg或MAP在110mmHg即可，降血压不宜过速、过低、以防止引起脑供血不足，加重脑损害。
然而，2008年一项开放、随机、对照研究急性脑出血的积极减压试验（INTensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial，INTERACT）入选了404例中国患者，其中203例进入静脉降压组，在脑出血后1小时内将收缩压降至140mmHg并至少维持24小时，另外201例按以往美国心脏学会（American Heart Association，AHA）指南维持收缩压在180mmHg作为对照，结果发现24小时内血肿扩大的比率降压组比对照组小，而且未发现神经功能恶化和其他副反应，两组预后无差异。另一项研究急性脑出血的减压治疗（Antihype rtensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage，ATACH）也证实了脑出血早期快速降压的可行性及安全性。因此《美国心脏学会/美国卒中学会2010版自发性脑内出血治疗指南》认为脑出血早期收缩压从150～220mmHg快速降至140mmHg是安全的。
降压应根据患者的临床情况选用恰当的药物。一般主张不用强力的神经节阻滞剂。可肌内注射硫酸镁，现多认为静脉滴注硝酸甘油，更利于滴速控制，易行又安全。可同时加用呋喃苯胺酸（呋塞米）等利尿剂，使MAP降至110mmHg左右，继以口服降压药维持（如卡托普利及降压控释片等）。对顽固性高血压，用多种降压药无效时，可慎用硝普钠25～50mg，加入生理盐水500mL中，以每分钟20滴左右的滴速缓慢静脉滴注，严密观察血压，一旦降至要求水平，立即停止滴注。在用降压药时，除了防止不良反应外，当降血压效果不显著时，还应排除颅内高血压所致的血压增高，必须积极同时用脱水剂。此外，不管是药物或是脑病变所引起的血压持续过低，都应选用升压药（多巴胺、去甲肾上腺素等）以维持所需的血压水平，防止脑损害的进一步加重。
（三）抗脑水肿降颅内压
较大的脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿，多在2～3天内达高峰，其结果是颅内压增高，甚至导致脑疝。因此，控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键。颅内压的精确判断，须依靠特殊的仪器，且有一定的创伤性，不能满足临床需求。临床上通常可凭意识障碍、血压、脉搏、呼吸等变化以及影像学表现来判断。
对小血肿应控制出入水量，控制性过度换气，使血二氧化碳分压控制在3.3～4.0kPa（25～30mmHg），可降低脑脊液的二氧化碳分压，pH上升，引起血管收缩，达到降低颅内压之目的。一旦颅内压降低，即要停止过度换气，以免引起碳酸血症；但停止过快又易引起颅高压反跳，应在4～24小时内渐渐停止过度换气。
临床上有指征使用脱水剂时，一般采用静脉或肌内注射，在严重失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射甘露醇40～60mL，可达到脑组织脱水而对全身影响较少。必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量。在昏迷较深或出现脑疝早期征象时，须用强脱水剂。通常应选2～3种交替使用，如20%甘露醇、呋塞米、甘油类制剂。有心或肾功能不全者，常须先使用呋塞米或依他尼酸钠。使用等渗盐水可防止血液浓缩，3%盐水可补充液体和控制颅内压。也可用胶性液体（20%或25%的白蛋白）来防止血容量减少，避免低血压。
脱水时要注意血浆渗透压的改变，以310～320mOsm/L为佳，若临床脱水效果不好，可适当增加，一旦收效，应维持高渗透状态。为避免脑细胞肿胀和颅内压反跳性增高，使用脱水剂时要逐渐减量，一般需用1～2周。
对肾上腺皮质激素的利弊评价不一，现今仍有不少人主张在严重颅内高压甚至脑疝时，与强脱水剂合用，如20%甘露醇250mL+地塞米松10mg静脉滴注。有人首选地塞米松10mg，静脉推注，也可降低血肿周围的水肿。由于脑出血的昏迷者多易并发消化道出血和肺部感染，可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情，加上激素降低颅内压作用缓慢，不能迅速抗脑水肿，故不主张常规使用，尤其是有糖尿病者更要慎用或禁用。因易诱发应激性胃出血，应同时用胃黏膜保护药。
临床实践表明，脱水治疗时对小和中量出血确实有效，但对血肿压迫引起的严重脑水肿，脱水疗法难以根本改善预后，大多需加用手术方法。
（四）并发症处理
1.消化道出血 重症自发性脑出血常并发胃肠道出血，病死率明显升高，其原因多归于胃肠道应激性糜烂、溃疡。
过去多认为胃肠道病变多发生在脑出血的6～10天或胃肠出血是脑出血的终结，在脑出血的3～7天内以糜烂为多，以后以溃疡常见。近年来发现呕血多在脑出血的发病当时及2小时内（70.1%），24小时内83.6%。重症监护患者胃镜下监测应激性胃肠出血常在24～48小时内发生。总之，应激性胃肠出血是随着病情危重发展而很快生。
在胃肠出血的危险因子中，最重要的是：①机械通气延长，超过4天65%发生胃肠出血；②凝血障碍的出现，血小板减少低于100000/mm3，凝血因子时间延长，部分凝血激酶时间延长，应用抗凝剂等；③基础疾病恶化，如败血症、休克、弥散性血管内凝血等。
多数学者认为胃肠道出血系丘脑下部损害引致，还与脑干、边缘系统、额叶眶面及海马区等损害有关。丘脑下部有特殊的解剖生理特点：①有数以万计的神经分泌细胞；②与垂体密切神经联系集中于漏斗部；③有丰富的毛细血管网，超过其他部位一倍以上；④丘脑下部的血脑屏障不够健全，毛细血管通透性高。故当缺氧、感染、颅内压升高等应激因素作用时，该区极为敏感，易产生水肿、出血等改变。(https://www.daowen.com)
临床上许多非丘脑下部出血时发生胃肠道出血，可能是各应激因素间接影响丘脑下部的结果，可能有以下几个方面：①释放ACTH使肾上腺皮质激素增高，促使胃蛋白酶分泌增加；②交感神经张力改变，血中儿茶酚胺浓度增高，致胃血管收缩，胃黏膜缺血，黏膜屏障受损；③丘脑下部受损可直接使迷走神经活动过度增强，大量乙酰胆碱使胃酸及胃蛋白酶增高。此外，尚有中枢神经损害可引起胃泌素明显增高，脑干或丘脑下部损害所致呼吸衰竭，内脏血管舒缩障碍，使胃黏膜血流减少，黏液及碳酸氢钠分泌减少；颅内压升高时血中胰多肽升高，它与胃酸分泌呈正相关。
治疗上主要采用：控制胃内pH，保护胃黏膜可口服或胃管注入氢氧化铝凝胶或镁乳，静滴西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等；胃内降温及血管收缩药，有用冰盐水或去甲肾上腺素加冰盐水；止血剂可用云南白药、三七粉、白芨粉等。严重出血者需输血以改善凝血机制。用内镜技术，如电凝、激光对局部溃疡出血有效。近二十年来由于内科治疗水平的提高，应激性胃肠道出血需外科手术已罕见，内科治疗无效者多是病程晚期（终末状态）。
已证明H2受体阻滞剂在降低临床出血方面优于抗酸剂。细胞保护剂硫糖铝，是一种有效预防治疗药。在临床上它与抗酸剂及H2受体阻滞剂有同等效果。但值得注意的是，改变胃pH，胃酸降低后胃内革兰阴性菌繁殖达90%～100%，导致院内感染吸入性肺炎发生率增高。单独用H2阻滞剂肺炎发生率为6%，若与抗酸剂联用则为46%，而硫糖铝只有1.5%，发生率最低，是有希望的预防治疗药。
近年来普遍开展对危重患者应激性胃肠道出血的预防治疗，临床胃出血发生率有可能降低。但多数学者认为，近二十年来危重患者临床应激胃肠道出血发生减少，并非由于预防治疗，而是通气支持疗法的改善、休克处理的进展、危重患者早期注意胃肠营养的补充、控制出血倾向及败血症、减少激素应用、注意防止患者出血的危险等因素有关。
2.肺部感染 重症脑出血，尤其是意识障碍、吞咽困难等患者，口腔或气管内分泌物不易及时清除，易导致吸入性肺炎。另一常见的原因是胃内容物的反流，尤其是平卧位鼻饲灌注流质饮食时，严重的大量反流，甚至造成窒息。此外，原先患有慢性支气管炎、肺气肿等的老年人，脑出血后更易继发肺部感染。除了用敏感的抗生素，应勤转身拍背，及时清除口腔及气管内分泌物，防止反流误吸等。
3.控制抽搐 脑出血发病后2周内癫痫临床发作的发生率为2.7%～17%，连续脑电图监测发现临床下发作的发生率为28%～31%。《美国心脏学会/美国卒中学会2010版自发性脑内出血治疗指南》认为临床发作及伴有意识障碍的临床上发作须予抗癫痫药物。一个大型的单中心研究发现预防性抗癫痫治疗能显著减少脑叶出血后的临床发作，但也有研究认为接受预防性抗癫痫治疗的患者预后更差，因此，对于脑出血后是否预防性抗癫痫治疗目前还有争议。另外，抗癫痫治疗选用药物时尽量不用地西泮类和巴比妥类，以免影响意识观察。
4.其他 有些脑出血患者可出现心功能损害（大多数为心电图改变）、肺栓塞或水肿、深部（尤其下肢）血栓形成等，应注意及时相应的治疗。
（五）手术治疗脑出血
导致脑损伤的病理生理机制主要是：血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的周围脑组织的毒性作用；早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但此时颅内出血可能还是活动性出血，开颅清除血肿可能增加再出血的风险，而且手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，造成新的出血，从而产生负面作用。现已发现脑出血引起脑缺血体积可以超过血肿体积的几倍，是血肿外科清除术不理想的另一原因。脑出血初期发生的局部缺血大部分是不可逆的，因此，早期去除大块病灶试图作为唯一治疗手段，未必能转变缺血过程，应同时采用神经保护剂，也许可减少缺血性脑损害。
脑出血是内科治疗还是手术，历来争论较多。主张手术治疗较优者认为内科治疗不能防止脑疝致死。然而，若脑出血量大、病情危重，外科手术也不易改变这种状态。被广泛接受的观点是意识水平正常和轻微神经功能缺陷的患者不需要手术，同时昏迷伴瞳孔固定也无手术价值。争议的是指有嗜睡或昏睡和伴有严重神经功能缺陷者是否手术，要结合临床情况来决定。
目前比较一致的看法是：①大脑半球大的中央血肿，伴昏迷和瘫痪，任何内、外科治疗均不能改善；②脑叶出血，无颅压升高，无须手术；③中青年脑出血患者，脑叶或小脑血肿较大，脑疝风险较高，及时抽吸或清除血凝块可防止脑疝及生命中枢被压迫；④小脑血肿可出现急性脑干压迫症状，应在脑干压迫引起意识丧失之前，急症手术可以挽救生命；⑤患者无脑积水或脑干压迫最好用内科治疗；⑥脑干血肿也可定向抽吸或内科治疗。
目前认为，对小量出血不必冒手术风险，可在CT监护下内科治疗。少数病情不断恶化，CT证实血肿继续扩大者，适时清除血肿仍属必要。对发病时出血量大，保守治疗显然无效的重症患者，应及时手术。凝血障碍所致的脑出血和血管淀粉样变易诱发别处脑组织再出血，手术难奏效。
1.手术方法 手术方法的选择应根据经验和具体情况决定。目前用于临床的有开颅血肿清除术、钻颅穿刺吸除术、脑室引流术。
（1）血肿清除术：手术取决于血肿的大小和位置。小脑出血因靠近脑干，在出现不可逆性恶化之前多无明显先兆，故为了防止突然发生脑疝，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微，出血量＜10mL者可考虑暂时保守治疗。大部分关于脑出血手术治疗的随机研究都把构成脑出血全部患者10%～15%的小脑出血患者排除在外；一项非随机研究表明小脑血肿直径超过3cm或出现脑干受压或脑积水者手术清除血肿较内科保守治疗可取的更好的临床预后；如果血肿直径小于3cm，没有脑干受压、脑积水，内科保守治疗则会取得更好的预后。尽管关于小脑出血的随机研究尚未开展，不同治疗手段预后的差异正如前所述，同时由于临床患者的不均衡，导致相应的研究可能无法开展。单用脑室引流管取代直接清除血肿通常被认为是不够的，也是不被推荐的，尤其在出现脑池受压的患者。对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、肿瘤者，可行手术进一步明确。
大脑半球血肿大于50mL，临床治疗效果不佳或原血肿增大1倍以上可考虑手术。近十年来不少报道脑干出血手术成功例子，以血肿直径＞3mm为宜。若脑干出血在几小时内意识丧失者，手术效果不佳。但有些血肿直径＞3mm者意识水平始终正常，则不必手术。
STICH（Surgical Trial of Intracerebral Hemorrhage）研究表明距皮层表面1cm以内的血肿通过发病后96小时内的手术治疗可能取得更好的临床预后，尽管这一研究的数据之间没有统计学差异（比值比0.69，95%可信区间0.47～1.01），脑叶出血且GCS评分在9～12分之间的患者也倾向于通过手术来取得更好的临床预后。STICH研究表明血肿距皮质表面超过1cm且GCS不超过8分的患者内科治疗较手术治疗预后更好。另一项研究纳入了108例幕上皮质下或壳核出血超过30mL的患者，结果显示手术治疗效果明显优于（发病一年后Glasgow预后评分提示更好的恢复、更轻的残疾）内科治疗，但是总体生存率相。其他的随机研究纳入的病例太少，难以评估各组的临床预后，只涉及深部脑出血的患者，或者没有报告这些方面的结果。
《美国心脏学会/美国卒中学会2010版自发性脑内出血治疗指南》推荐脑叶出血超过30mL且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿（Ⅱb B）。
（2）钻颅穿刺吸除术：随着立体定位及CT引导定位的发展，采用血肿单纯穿刺吸引、血肿破碎吸引及注药溶解血肿等方法，钻颅血肿吸引术已变得简单易行、创伤小、不需全身麻醉即可施行，因此易被接受。血肿＞30mL者或血肿增大24小时后可行钻颅碎吸术。根据我们的研究天幕上血肿引流与内科保守治疗的结果表明，对于脑出血≥30mL，中线移位＜2mm血肿，位于脑叶或基底节，神经功能缺陷评分在20～39分之间，行血肿引流术可有效地改善脑出血患者的生命预后。数个研究小组发展了微创的血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来。关于这些技术的随机研究都显示在发病12～72小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好地清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。
（3）脑室引流术：脑室出血可引起下述3种变化：①颅内压增高；②向外压迫脑室周围组织；③影响脑脊液循环。脑室出血的占位效应引起颅内压升高，从而引起脑血流减少。脑室扩大是病理生理变化的基础，所以治疗目的在于：①迅速清除脑室内的积血，减少占位效应；②分流脑脊液恢复正常循环；③降低颅内压；④减轻脑损害。
尽管置入脑室引流管从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用脑室引流管效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并缓慢清除脑室内的出血。因此，在治疗脑室出血时使用溶栓药物作为脑室引流管的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。
动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、rt-PA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。最近，脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）快速血凝块溶解评估临床研究（CLEAR-IVH）分别评估了52例开放剂量脑室内应用rt-PA的IVH患者，症状性出血发生率为4%，细菌性脑室炎发生率为2%，30天死亡率为17%；也有报道可诱发癫痫。尽管脑室内应用rt-PA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍有待进一步研究确认。
一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法，如内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；但是这些方法均缺乏充分的研究证据。
尚有报道结合腰穿脑脊液置换法，获得相当的效果。
2.手术时机关于早期手术的时机目前尚未达成共识。相关临床研究报告从发病到手术的时间从4小时到96小时不等，从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难。日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术（60例发病后3小时内手术）的患者，结果表明临床预后优于预期。但是，后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了截然相反的结论；关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高。发病后24、48、72、96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后，除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12～72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者，正如上述。