七、预后
大量观察性研究和流行病学研究报告了许多对急性脑出血的预后具有预测作用的因素，建立了不少临床预后和死亡率的预测模型。通常认为脑出血预后的影响因素有下列几方面：
（一）脑出血量
血肿急速增大的患者，其预后极差，死亡率为25%～100%。脑内出血量是决定脑出血预后的重要因素，据此可有效进行预测脑出血30天的死亡率。我们总结了自发性脑出血患者的病历和CT，通过一元和多元回归分析，确定了对脑出血30天死亡率进行预测的独立因素。188例自发性脑出血中30天死亡率为44%，其中有一半死亡发生在发病的2天内。在一元逻辑回归分析中脑出血量（P＜0.001）、脑室内出血量（P＜0.001）和首次GCS（P＜0.001）是预测30天死亡率的重要因素，而年龄、性别、种族、收缩压、出血部位则无关。患者30天死亡率的预测在初次CT实质性出血量≥60cm3、GCS≤8的为91%，出血量≤30cm3、GCS≥9的患者的死亡率预测为19%。
（二）血压
壳核与丘脑出血者，死亡者的血压高［平均动脉压（125±22.5）mmHg左右］，且明显高于同类血肿存活者（P＜0.01）。脑出血发病当天的MAP对预测存活28天最重要，MAP与高血压和年龄相关，MAP越高（＞145mmHg），28天存活率越低。
（三）血脂
高胆固醇血症者死亡率低，低胆固醇血症者死亡率高。
（四）血糖
脑出血后有应激性高血糖者预后不好。但因胰岛素降糖而引发低血糖者同样预后不好，因此应经常监测血糖，维持血糖在正常水平。
（五）眼底出血(https://www.daowen.com)
提示有急剧且严重的颅内压增高，为预后不良的征兆。
（六）再出血
再出血是影响远期预后的重要因素。高血压性脑出血的再出血频度为2%～10%，以丘脑发生再次出血较多。距首次出血2个月～15年，5年内占60.9%。较好地控制了血压，也可发生再出血，为其他部位残留的微小动脉瘤破裂所致。3年后发生再出血，与血压控制不良有关。波动性高血压是引起再出血的一个重要因素。所谓波动性高血压即1日24小时内血压变动波幅达40～50mmHg，或收缩压以160mmHg为中心，在40mmHg范围内变化。因血压急剧上升时脑血流急骤增加，导致脑血管破裂出血。通过调查复发性脑出血的多种因素的回归分析，发现脑叶出血相关性大，危险比为3.6%（P＜0.02），脑叶出血易发生再出血的原因是高血压和脑淀粉样血管变性。
（七）其他
影响预后的因素还包括：GCS或NIHSS评分，年龄，出血部位，是否合并IVH及IVH的量等。但是没有研究考虑医疗限制如不复苏（do not resuscitate，DNR）或放弃技术支持。
大部分死于脑出血的患者在入院后急性期被推测到比较差的临床预后之后提出DNR或放弃支持。一些研究已经表明：入院当天撤销药物支持和其他医疗照顾，如DNR，是独立的预后因素。有可能目前的预测模型以及其他预后预测方法存在没有考虑医疗照顾限制导致的偏倚，这一点已经引起人们的注意，即医生对于基于不完善的预测模型得出预后较差结论的患者，限制医疗服务，从而使得本可获得更好的临床预后的严重脑出血患者，早期不能得到积极的治疗。
尽管DNR意味着心脏骤停时可不行心肺复苏，事实上，早期DNR意味着患者早期积极治疗的缺失，从而提示脑出血患者急性期院内积极治疗是决定患者临床预后的重要因素，不管患者的个体特征如何。
尽管早期的预后预测可能是患者、医生和家庭所需要的，但是预测的可靠性仍然可疑。考虑到这种不可靠性以及对于早期识别较差的临床预后的必要性，更多的精力应该被集中在脑出血早期预后预测方面，尤其在以撤销支持和DNR为目的时。因此，建议对所有脑出血患者进行早期积极治疗。脑出血发生后的前几天不建议撤销支持或DNR，最早从第二天开始DNR可能是正确的。
（钱仁义）