六、预后

在SAH中对生命威胁最大的是颅内动脉瘤破裂，在发病最初24小时内的死亡率约25%。由脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好。从SAH发展的自然史来看，有8%～17%死于院外，10%～12%死于24小时内，50%死于再出血，24%死于迟发性脑梗死。幸存者动脉瘤未夹闭的再出血的危险性每年有3%。故治疗上应重视对并发症的早期诊断和防治。SAH预后的影响因素如下：

1.再出血　再出血患者病死率高达70%，是目前导致SAH预后差的最常见因素。在一项前瞻性动脉瘤研究中，在SAH发病第1天的再出血率高达4%，接着连续4周内每天再出血率波动在1%～2%。多项前瞻性随访研究证实，保守治疗患者出血后第1个月再出血率为20%～30%，以后年发生率稳定在3%。从出血到入院接受治疗的间期过长、高血压和入院时精神状态差等均与发病后前2周再出血相关。破裂动脉瘤早期行术前脑室穿刺引流术再出血风险并不增加。

2.病情分级　时忠华等对465例颅内动脉瘤患者的临床资料分析发现，Hunt-Hess分级是影响预后的独立因素，Hunt-Hess分级愈高，预后愈差；Hunt-Hess分级对治疗方式及手术时机的选择有一定意义，Ⅰ～Ⅲ级患者入院后主要问题是防止再出血和脑血管痉挛，积极的手术治疗可改善患者的预后，而Ⅳ～V级SAH患者治疗存在争议。Guresir等对585例SAH患者分析显示，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者合并颅内血肿率为1.1%（4/358），而Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者合并颅内血肿率为20.3%（46/227），两者差异有统计学意义（P＜0.01），并指出合并颅内血肿（＞50mL）患者如超早期行血肿清除和动脉瘤夹闭术将明显改善预后。(https://www.daowen.com)

3.患者年龄　Brilstra等对比了＞65岁和≤65岁患者的手术预后，发现＞65岁患者手术预后较差。但也有学者认为Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的＞60岁老年动脉瘤患者手术预后同≤60岁患者的预后无差异。伴随年龄的增长，患高血压、心肺功能障碍、糖尿病及脑血管疾病的概率增加，术后各种并发症如肺部感染、脑梗死、肝肾衰竭等发生的概率增高，因此，年龄可能不是SAH患者预后的独立影响因素。

4.动脉瘤的大小　2000年Qurswshi等研究的298例动脉瘤中动脉瘤直径＜13mm的占79%，≥13mm的占21%，并认为动脉瘤的大小是影响SAH患者预后的危险因素。动脉瘤以中型动脉瘤的比例最高，且出血率也最高。巨型动脉瘤风险大，病死率、致残率高。

5.高血压、高血糖　刘巍等研究显示高血压是术后早期发生脑缺血的独立危险因素（OR=1.998，P=0.014），高血压患者易发生脑梗死的机制可能与长期血压升高将导致动脉管壁出现不同程度的血管硬化，如血管内膜增厚，中膜硬化，细胞外间质改变及血管内弹力层退化，脑血管自动调节能力下降，对缺血耐受性差，且代偿能力相对不足有关。Lee等应用Cox回归分析研究803例病前无糖尿病史的SAH患者，认为入院时高血糖与临床预后具有相关性，而Schlenk等对178例SAH患者研究显示，SAH后1～7天平均血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）是预后不佳（SAH后12个月Glasgow预后评分为1、2、3分）的独立预测因素。