三、辅助检查
（一）颅脑CT
随着影像学的发展，SAH不再仅凭脑膜刺激征和腰穿血性脑脊液来诊断，其治疗方法的选择、病情的动态观察及脑的继发损害，都有赖于影像学的帮助。关键在于早期行CT检查，在出血5天内可见蛛网膜下隙、桥池、枕大池、大脑前后纵裂、侧裂及脑沟回的表面充满血液，有时可见脑室内也有血液，一般量较少，现认为与蛛网膜下隙出血量较多反流入脑室有关。
一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病12小时内CT检查敏感性可达98%～100%，24小时敏感性降至95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。根据CT影像还可进行下列研究：
1.出血量和病情的严重程度 Fisher根据SAH的严重程度及积血部位进行分级：
Ⅰ级：未发现血液。
Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下隙。
Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。
Ⅳ级：伴脑实质血肿或脑室积血。
2.推测出血源 ①前半球间裂大量积血或侧脑室积血可能是前交通动脉瘤；②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤、后交通动脉瘤；③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；④第四脑室积血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源，如明显的2个脑池积血，而其附近却无血液，则要注意可能有2个动脉瘤同时出血。
3.再出血 现认为，腰穿有血性脑脊液不能成为再次SAH的依据，SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血，或弥散性蛛网膜下隙出血增厚，或有脑血肿。
4.急性脑积水 连续动态观察CT扫描，是诊断脑积水的唯一手段。Modesti报道24小时内的脑室扩张率达63%，Hason报道急性脑积水在出血1周内的发生率为20%。
5.脑动脉痉挛 根据CT扫描及手术所见，在自发性SAH后4天内，基底池存在血量的多少，能够预测以后症状性脑动脉痉挛的发生及其严重程度。CT扫描研究，如发现基底池中球状血块超过5mm×3mm，或者脑裂周围血液的厚度超过1mm3，可发生脑血管痉挛时的临床症状。还发现出血程度、血块位置与脑血管痉挛有关联。尚有观察47例患者中，14例CT显示无血液或血液呈弥漫散分布，其中仅1例脑血管痉挛，而血块超过5mm×3mm及脑表面血层超过1mm3的24例中，23例发生了脑血管痉挛。为预测脑血管痉挛，CT扫描最好在24～96小时进行，超过96小时血液密度降低，CT扫描阳性率低。有报道，在4天内显有高密度病灶的患者，85%发生了脑血管痉挛，而无高密度病灶的患者则无1例出现。(https://www.daowen.com)
（二）腰穿脑脊液检查
CT已显示SAH者可不行腰穿。对有意识障碍、视盘水肿者需做腰穿脑脊液确诊时，宜用7号腰穿针慎重施行，见有均匀血性脑脊液流出即可确诊，也可先脱水治疗再腰穿。出血已经7～14天者，可见脑脊液黄变，镜下有大量皱缩红细胞，行脑脊液细胞学检查可见吞噬了血红蛋白、含铁血黄素或胆红素的巨噬细胞，有助于判断出血时间。
（三）脑血管造影
对怀疑有脑动脉瘤或血管畸形破裂的SAH患者，可行数字减影血管造影（DSA）、磁共振脑血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）等脑动脉显影，以寻找出血的原因，并指导治疗：
DSA是目前公认的脑血管疾病影像学诊断的“金标准”。其优点：①空间分辨率最高，可显示直径很小的脑穿支动脉，近年来3D-DSA及旋转DSA技术的应用能够显示直径＜2mm以下的小血管像，如行选择性插管时直径200μm以下的小血管及病灶也能很好显示。旋转DSA和3D-DSA具有旋转和三维成像功能，为多角度观察提供了方便，有效排除了血管成角、重叠等因素的干扰，从而提高脑血管病的确诊率。②在显示血管的同时，还可动态观察血管内血流动力学情况和血管狭窄程度。③可在检查过程中进行血管内治疗。但DSA属有创性检查，操作过程复杂，存在引起血管痉挛、动脉瘤再次破裂出血等神经系统并发症的风险，不适合危重患者检查。近年无创血管成像技术的出现弥补了DSA的不足。
文献报道有4%～27%的SAH患者首次全脑DSA无法明确病因，原因可能有以下几个方面：①血管痉挛，特别是载瘤动脉痉挛，动脉瘤颈狭小，动脉瘤内血栓形成，造影剂无法到达病变处，待2～3周脑血管痉挛缓解后重复造影明确诊断。②微小动脉瘤破裂。张永权等认为，颅内微小动脉瘤或微小血管瘤破裂引起SAH的同时形成血栓或自行修复破裂的血管壁。③造影时不恰当的照射角度，血管影的重叠影响诊断，容易误诊。④海绵状血管瘤或一些隐匿性血管畸形全脑DSA检查阴性，可配合CT、MRI检查明确。⑤由于各种原因无法行全脑血管检查造成漏诊。⑥中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下隙出血。
首次造影阴性的SAH患者应重复DSA检查，同时辅助行CT、MRI/MRA检查，必要时行CTA进一步检查，对同一部位的反复出血，CT或MRI又高度怀疑有病灶的患者，尽管DSA检查阴性必要时也可以直接手术探查。仍有部分患者的病因不清，应对该患者追踪随访。常规全脑DSA应提倡行双侧颈内及双侧椎动脉造影。
CTA是在静脉内注射造影剂后进行头颅薄层扫描，将影像资料输入计算机，用特殊的软件进行三维影像重建，可快速获得脑血管解剖学上影像。尤其适合于病情危重、Hunt-Hess分级3级以上不宜早期行DSA检查的患者，对于存在SAH或颅内血肿者，可在同次CT检查中明确出血程度、范围以及是否合并脑积水和颅高压等情况。Tipper等的研究表明，CTA诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性分别达92.2%和100%，其诊断动脉瘤的大小为1.9～28.1mm，平均5.2mm，CTA检出直径＜3mm颅内动脉瘤的敏感性达91.7%。CTA甚至可以发现常规DSA无法查出的小脑前下动脉分支上的动脉瘤。Massachusetts总医院采用3D～CTA替代DSA作为诊断颅内动脉瘤首选方法，对223例疑诊动脉瘤患者进行了3DCTA检查，结果诊断率为100%，认为3D-CTA是一种有效的诊断动脉瘤方法。但CTA也存在不足：①需要注射碘对比剂，一些危险因素限制其应用，包括心、肾衰竭和碘剂过敏者。②海绵窦段、床突上段的动脉瘤可能因骨骼、钙化或静脉血的影响而显示不清。③空间分辨力不如常规脑血管造影检查，不能评价血流量、流速等血流动力学改变。④不能动态观察，无法依时间顺序分别显示动脉、毛细血管和静脉，无法分清血流方向及显示一些重要的小血管和穿通支如脉络膜前动脉、丘脑穿通动脉等。⑤对进行图像后处理者要有一定经验。
MRA是利用磁共振成像技术中流动血液的流动效应与周围静止组织的自然对比来显示血管。其优点如下：①MRA是目前唯一的无创伤性、无辐射、快捷敏感性高的脑血管造影技术。②MRA图像与DSA图像有良好的相关性，高场强（1.5T以上）MRA成像接近DSA，对动脉瘤的细节及瘤颈的显示具有独特的优势。③病变显示不受颅骨影响。有学者提出MRA对动脉瘤的敏感性为90%，而结合MRI敏感性可提高到97%，适合于直径大于3mm的动脉瘤。存在缺陷：①空间分辨率、血管显示的精确度较低，分辨率尚不如DSA，立体形态描述不如3D-CTA；与DSA和CTA相比，对一、二级血管及各主要静脉窦显示清楚，对前、后交通动脉显示敏感性、特异性低。②对血流速度、流量有限或以湍流为主的颅内动脉瘤不敏感。③走行于扫描层面而非垂直的血管、扭曲的血管及分叉的血管因饱和作用造成信号丢失。④对早期的SAH不太敏感，亦不能显示动脉瘤的钙化。
在颅内动脉瘤手术夹闭后随访中，CTA运用重建及减影技术可清楚显示动脉瘤夹与血管的关系，而MRA因为可能会造成检查中瘤夹撕裂血管引起致命性后果，不宜用于夹闭术后的随访。对于弹簧圈介入治疗后的患者，Yamada等认为与DSA相比，MRA在剩余流量的测量上更具优势。研究显示，高场下弹簧圈所致伪影并未明显影响对动脉瘤残腔的评价，MRA在长期随访中可代替DSA，而弹簧圈在多层CTA检查中伪影较大，难以对术后瘤体是否消失和载瘤动脉情况做出较好的评价。
急症或门诊患者可先行CT平扫，若证实有自发性SAH或颅内血肿并怀疑颅内动脉瘤者应立即行CTA或MRA检查以明确病因。对于有介入治疗指征，而CTA或MRA显示欠佳者，DSA既可明确诊断又可同时行介入治疗。颅内动脉瘤夹闭术后复查可用CTA，弹簧圈介入治疗者可复查MRA以替代DSA。DSA、CTA、MRA各具特点，在临床应用中视患者实际情况选择最适宜的检查方法，以充分发挥各自的最佳效能，达到最佳的诊疗目的。