五、治疗
如果在蛛网膜下隙出血发生前及时发现前兆渗漏，立即夹闭相应的动脉瘤，防止其破裂，或采用其他措施，可改善这种SAH高危患者的预后。
（一）一般处理及对症治疗
1.安静卧床 原则上就地诊治。尽可能避免或减少搬动患者。若需运送，应先给必要的处理（如降血压、脱水），减少或避免振动，车要开得平稳，不宜长途颠簸。不要用车床运送患者去做检查，应用担架抬送。绝对卧床，不少于4周，高血压患者更应如此。尽量让患者安静，严格控制探视，禁止打扰患者，特别是昏迷者，更要防止亲友呼叫或摇动患者头部。大小便及进食也不能起床。随着头痛等症状的减轻，而且大多数患者无严重的肢体瘫痪，故患者常不听从安静卧床的劝告，有些患者的家属也不易理解，甚至某些医务人员也可能疏忽，结果因过早起床活动或用力排便、精神紧张或情绪激动，引起病情加重或再出血，甚至致死。这种惨痛教训在临床上是屡见不鲜的，因此，必须高度重视安静卧床休息，应成为治疗上的一项极重要措施。同时要保持呼吸道通畅，防止大小便潴留。
2.对症处理 应密切观察病情变化，注意维持营养，加强护理，防止并发症（褥疮、肺炎等）及跌伤。另外，须重视下列的对症处理：
（1）降低颅内压：在急性期出血，脑血管痉挛可导致脑水肿、颅内高压症。故必须积极的抗脑水肿、降低颅内压的治疗，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等（参见脑卒中的脱水治疗）。注意不宜用尿素，因其可增加血中非蛋白氮，而使颅内出血加重。
（2）调控血压：一项回顾性研究显示，服用抗高血压药物的患者再出血率较低，即使他们血压仍然偏高；另一方面血压的波动较绝对的血压更影响再出血率。另一项研究显示，在再出血发生前，患者常有血压增高现象。一项对179例发病24小时内的SAH患者回顾性研究提示，17%的患者发生再出血时收缩压＞150mmHg；血压越接近初次发生SAH时的血压，再出血率越高。有研究显示，发病后2小时是再出血发生的高发期，收缩压＞160mmHg的患者发生再出血的概率更大。一项大型回顾性研究显示，入院后再出血率为6.9%，但是与血压无关。观察时间点的不一致和应用抗高血压药物的不同降低了研究可信度。当血压升高时短期静脉输注有可靠的量效关系和很好安全性的抗高血压药物是值得推荐的，应用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔来降低血压有良好效果。神经科急症尽量避免使用硝普钠，因为它的缺点是增高颅内压和长期输注时会产生毒性反应。同时应防止血压降得太低，防止脑供血不足。患者出现血压忽高忽低、脉搏时速时缓、体温不稳定时，有主张用普鲁卡因1g，氢化麦角碱（海得琴）0.6mg，加入10%葡萄糖液100mL静脉滴注，以改善自主神经功能。
（3）镇痛、镇静：患者有严重头痛、躁动不安等，应给予适当的镇痛镇静药物，可选用罗通定（颅痛定）、喷他佐辛（镇痛新）、安依痛、可待因、地西泮（安定）、氯丙嗪等，不宜用对呼吸有抑制的吗啡、哌替啶（度冷丁）等，当颅内压较高或呼吸不规则时，则应禁用。
（4）控制精神症状：有些患者出现谵妄、幻觉、妄想、精神错乱等严重精神异常，用一般剂量的安定镇静剂无法控制时，必须选用较大剂量的氯丙嗪、奋乃静或奥氮平等抗精神病药物，才能取得良好效果。
（5）抗抽搐：有些患者在出血当时或其后短时期内发生局限性或全身性抽搐，或开始局限性以后转为全身性抽搐，应积极选用苯巴比妥、安定、苯妥英钠、丙戊酸钠等抗癫痫药物。
（6）纠正低血钠：目前有认为SAH合并低血钠症是中枢性耗盐综合征所致，即过度排钠、利尿、低血钠症及负钠平衡。临床研究发现SAH手术血浆脑利钠肽浓度较对照高，且尿量和尿钠排出均增加，钠滤过分数也增加，醛固酮偏高，这些与颅内压呈正相关。应以补液补钠为主要措施。
（二）止血药物的应用
动脉瘤破裂后出血能自行停止的机制尚未完全阐明，一般认为与出血后动脉瘤囊内形成血凝块阻塞裂口有关。又根据在出血后3日内很少再次出血，1周后再出血的机会最多，设想再出血系囊内血块溶解所致。因此，主张用抗纤溶药物以延迟血块的溶解，使有更多时间让纤维组织及血管内皮对血管破裂处进行修复，以降低再出血率，亦可为手术创造有利条件。
1.6-氨基己酸（aminocaproic acid，EACA）为SAH常用的止血药物。1948年发现该药有抗纤溶的作用。EACA的作用是在与纤溶酶原激活物产生竞争性抑制，使纤溶酶原转变成纤溶酶的过程受到抑制；对纤溶酶也有较弱的直接抑制作用，即减慢纤维蛋白裂解成为多肽和氨基酸。正常情况下，软脑膜内没有纤溶活性，但蛛网膜下隙出血继发的血液凝固后，可出现血块溶解过程，后者被认为是从多核白细胞中释放出来的一种蛋白酶渗入血块，使血块溶解。实验证明，出血后脑脊液中的纤维蛋白降解产物（FDP）的含量增加，SAH患者再出血的危险性也增加。EACA能透过血脑屏障到达病变部位，抑制该处的纤维蛋白溶解，这就是当前应用EACA治疗SAH的主要依据。
已证明EACA能使动脉瘤破裂后的再出血率从前2周的15%～20%降低至5%～10%。有文献报道1114例动脉瘤破裂后1周内的SAH患者，经抗纤溶药物治疗2周以上，再出血率仅占10%，与以往单纯卧床休息所致再出血率（22.6%）和药物降血压疗法所致再出血率（18%）比较有明显降低。当EACA在血中的浓度达到1300g/L以上时才能抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，直接抑制纤溶酶则须达到1 300g/L。初次剂量4～6g溶于100mL生理盐水或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，15～30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h，持续12～24小时；或口服2～3g，每天3～4次。可根据病情用2～3周。(https://www.daowen.com)
2.对羧基苄胺（抗血纤溶芳酸）剂量为1000～2000mg加入葡萄糖液或生理盐水500mL内静脉滴注，每日一次，连用2～3周。
尽管用药剂量及疗程尚未统一，有主张必须维持3周（可先静脉滴注至少10日，后可改口服），对动脉瘤破裂所致出血，则应更长些，停药宜采取逐渐减量法。通常抗纤维蛋白溶解剂是比较安全的，但是也有一定的不良反应及并发症，在应用过程中要加以重视。较常见有血栓形成，其中最多的是局部的浅静脉，其次是深静脉血栓形成，较少见但影响严重的是颅内动脉血栓形成。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、鼻塞、结合膜充血、低血压、药疹、水肿、电解质紊乱、高尿酸血症、血红蛋白尿等。大约60%～90%的氨基己酸以原形经肾排出，故肾功能不全者应慎用。动物实验有致畸作用，因而孕妇应慎用。
有研究总结抗纤溶治疗经验，结果显示抗纤溶治疗组比对照组再出血率显著降低，但与入院时情况相比治疗组1/3患者在14天时病情出现恶化。一项多中心、随机、双盲及对照研究中，应用氨甲环酸治疗组患者再出血率降低＞60%，但是患者脑梗死发生率明显升高。另一项非随机对照研究得到类似的结果，抗纤溶治疗组再出血率减低了40%，43%患者发生局部缺血症状。因此，临床上对SAH患者进行抗纤溶药物治疗时应密切观察，一旦发生迟发性脑缺血时应及时治疗。同时，对动脉瘤进行早期处置，也有利于脑血管痉挛防治措施的实施，以降低脑缺血并发症的发生率。
（三）手术治疗
主要目的在于去除病灶，争取根治，防止再出血。为降低颅内压及挽救生命可行清除血肿、脑脊液引流及置换等。
1.血肿清除术 不论何种病因，当并发脑内血肿，特别是大量出血者，应争取时机早期手术，有主张发病后24小时内甚至超早期手术，以免继续出血失去抢救时机，清除血肿有利于防止脑动脉痉挛。
2.脑脊液引流及置换见第二十四章。
3.病变血管手术 主要病变是动脉瘤和血管畸形。
在手术方法选择上目的在于杜绝再出血的潜在危害，并能保障脑部供血的完整。传统的治疗方法是开颅行动脉瘤夹闭手术，目前颅内动脉瘤的治疗正在由手术夹闭为主向血管内治疗为主的方向转变。而材料学的迅速发展是推动这一转变的重要条件。
2002年，国际蛛网膜下隙出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是迄今为止对破裂颅内动脉瘤进行的最大规模多中心前瞻性随机试验，结果表明，血管内治疗组治疗1年后生活不能自理或死亡的发生率为23.7%，而外科手术组为30.6%，血管内治疗组相对危险性比外科手术组下降22.6%，绝对危险性下降6.9%；ISAT长期随访显示5年时病死率介入栓塞组（11%，112/1 046）明显低于外科夹闭组（14%，144/1041），差异有统计学意义［RR=0.77，95%CI（0.61，0.98）；P=0.03］。栓塞治疗后动脉瘤再通是栓塞后常见并发症，Murayama等在11年中应用电解可脱式铂金微弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）技术治疗了818例患者，916个动脉瘤，结果发现再通率为20.9%，再出血率为1.6%。近年随着栓塞技术不断提高，出现了液体栓塞、球囊再塑形技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管或连环技术等新的栓塞方法，以及新型栓塞材料的应用，动脉瘤闭塞率明显提高。动脉瘤颈夹闭术存在着创伤大、对后循环和复杂动脉瘤显露困难的缺点，因此后循环动脉瘤或海绵窦段颈内动脉瘤应以血管内栓塞作为首选。急性期动脉瘤颈夹闭术优势在于能清除蛛网膜下隙积血尤其是合并脑内血肿，对减轻脑血管痉挛十分有益，随着显微器械的改进和手术技术的提高，以及围术期抗血管痉挛治疗，使动脉瘤颈夹闭手术风险不断降低。有学者应用神经内镜技术辅助显微手术夹闭动脉瘤和采用锁孔技术手术夹闭动脉瘤，从而更好地显露局部解剖，减少手术创伤，并提高了手术夹闭的精确性。
对于颅内动脉畸形，有人认为这类患者可在长时间内（平均为9年）不定期出血，时间越长，再出血的危险性越大，每年再出血约增加10%的死亡率，所以对下列患者宜手术治疗：①年轻患者；②病变曾出血，估计全切除的死亡率和病残率不太大；③病变小，容易切除者。
许多外科医生认为早期手术清除蛛网膜下隙血块，术后持续脑脊液引流是预防脑血管痉挛的有用的方法。然而尽管脑室或脑池引流可以清除血性脑脊液，但是它不能完全清除粘连在主要血管上的血块，因而认为脑脊液引流可能是用来降低颅内压，而不是直接从蛛网膜下隙清除血管痉挛源物质。
关于手术时机争论的焦点是应早期（出血后3天内）手术，还是延期（出血11～14天）手术。早期手术的优点是可以防止再出血；延期手术的优点是出血后病情稳定，脑肿胀减轻，手术难度及风险均较小，手术病死率低，但再出血概率增加。Haley等报道了北美合作动脉瘤手术时机的研究，认为出血后3天内手术比出血后11～32天时手术效果好（P＜0.01），而7～10天手术效果较差（血管痉挛的高峰），并且早期手术可以防止再出血，减少脑积水、应用抗纤溶剂导致的脑梗死等并发症，不增加手术引起的脑血管痉挛的发生率，故提倡早期手术。手术时机的选择需要全面权衡，进行个性化选择。有研究表明，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的SAH患者，早期手术治疗无附加风险；Hunt-Hess分级Ⅳ～V级的SAH患者，经过保守治疗恢复至Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级后再行手术治疗，可获得令人满意的结果（术后随访3年，有83%患者格拉斯格预后评分为V级）。
急症神经外科的指征是SAH向白质扩展，产生脑内血肿使脑干变形。有研究表明急诊手术可明显提高存活率，30例患者（多数是大脑中动脉瘤破裂）随机分为保守组和急诊手术组（夹闭动脉瘤并清除血肿），病死率在急诊手术组显著降低（4/15，27%），而保守组很高（12/15，80%）。然而经急诊手术而存活的患者，永久性神经功能缺陷明显增加。