二、诊断
（一）MS的早期诊断
RRMS在复发阶段对抗炎与免疫调节药物反应较好，继发进展型MS（SPMS）对抗炎治疗反应较差，目前对进展型MS尚缺乏满意的治疗方法，不可逆性轴突损害是导致继发进展型MS（SPMS）永久性神经功能障碍的原因。因此，早期诊断、早期治疗直接影响到患者的预后，关系到患者的生存质量。由于持续性炎症是轴突损伤的原因之一，即使在RRMS的临床无症状阶段，早期积极的抗感染治疗可能有间接的神经保护效果。对MS病情的干预应从发病时起就持续不断地进行，以防止和延缓轴突变性及其所致的神经功能损害加剧。
目前将临床上只有一次发作和一个部位受累的脱髓鞘病变称作“临床孤立综合征”（clinical isolated syndrome，CIS）。近年来研究发现，在第一次脱髓鞘发作时，相当数量的患者已具有MS样改变，且随访发现超过半数的患者将在未来5～10年发展成临床确诊的MS（clinical definite MS，CDMS）。当患者已经有两次临床发作符合MS诊断标准时，已出现部分不可逆性损害。很多证据表明，早期治疗CIS有助于延迟CDMS的发生。因此，多发性硬化的早期诊断越来越受到重视。
常见的临床孤立综合征见表9-1，然而并非所有的CIS都发展成为CDMS，由于目前对临床CIS早期治疗的长期预后尚存在争议，因此运用辅助检查手段预测CIS发展成为CDMS的可能性尤为重要。Morrissey等对89例CIS患者随访5年，发现在发病时就有脑内T2WI病灶的患者中有65%（37/57）发展成CDMS，而无病灶者中仅有3%发展成CDMS（1/32）。发病时病灶数目有助于预测是否会发展成CDMS。相关研究也发现多个脑内T2WI病灶者，高度提示其CIS将发展成CDMS。此外，MS患者发病后最初5年内病灶总容积（病灶负载）的增加速率也有预测价值。部分发病时无脑内MRI病灶的CIS患者也发展成CDMS，提示除发病时应该常规进行MRI检查外，多次随访MRI动态观察病灶的发展情况也很有必要。另外，脑脊液寡克隆带（OB）和IgG鞘内合成率也能较好地预示CIS发展成为CDMS的可能性，但一般不能作为独立的预测指标，需要结合MRI才能作出更好的判断，MRS和MRT能对早期脑萎缩和轴突损害作出更早的判断，发现MRI正常的脑白质组织（NAWM）的早期改变，更有利于预测CIS发展成为CDMS的可能性。
表9-1 MS临床孤立性综合征
（二）MS的MRI表现
对MS早期的诊断和治疗可避免永久性的功能丧失。尽管目前对MS的诊断仍需要多项指标的综合分析，但MRI已成为检测MS病灶最敏感的方法。2000年7月，国际多发性硬化诊断小组对长期以来沿用的Poser标准进行了修订，确立了MRI在MS中的诊断价值。
MS病灶在MRI上的表现包括以下4个方面：(https://www.daowen.com)
（1）T2WI：临床确诊的MS患者约有2/3可在T2WI上表现为皮质下白质的高信号。病灶大部分在白质，但皮质中也存在，T2WI目前所应用的多为FSE序列，对于脊髓病变，FSTIR序列对病变的检测优于FSE序列。病灶可发生于幕上或幕下，幕上好发于侧脑室旁白质和胼胝体，幕下好发于第四脑室底部、小脑角和脑桥表面。病灶具有空间的多发性和时间的多发性。典型的表现为多发的大小不等的圆形或卵圆形病灶，因MS炎症倾向于沿血管走行，故表现为垂直于胼胝体，类似于手指从手掌向外辐射，故名为Dowson手指征。部分病灶可成斑片状，而极少数病灶较大者，表现为假肿瘤征；非常弥散的病灶则表现为“白质变脏征”（dirty white matter）。病灶多无占位效应，也不连成一片。
（2）FLAIR相：由于抑制了脑脊液信号，从而可以避免脑脊液产生的部分容积效应及流动性伪影干扰病灶的显示，而且FIAIR可使用较常规更长的TE，使病变与周围背景组织的对比度有显著提高，因而比T2WI更具优势，具体表现为：①能够检出较常规T2相2～3倍多的病灶。②MRI检测白质异常的敏感性高（皮质或皮质下）。③MS脑室旁高信号病灶成像好。但是对脑干和后颅凹病灶不敏感。
（3）T1加权相：10%～20%的T2WI高信号患者，可同时出现T1WI低信号。其中T1WI低信号分为两种：急性期，T1WI低信号反映不伴有结构损坏的血管源性水肿，随着炎性反应的消退，T1WI低信号会消失；慢性期，T1WI低信号，称之为“黑洞（black holes）”，由严重的、不可逆的组织结构损伤引起，大的T2WI高信号病灶更容易发展成T1WI低信号灶，而弥漫的、T2WI轻度增高的信号发展成T1WI低信号的可能性较小。大多数钆增强的活动病灶亦可出现暂时的T1WI低信号病灶。约50%的急性T1WI低信号病灶在病程后期的T1WI上消失。
（4）钆增强T1WI：此强化灶反映炎症造成的短暂的血脑屏障破坏，持续时间一般不超过8周，其强化形式一般由结节形强化逐渐变为环形、弓形、至最后强化消失。对比增强在检测急性活动性的病灶比较敏感，对检测药物的治疗效果有重要意义。
（三）多发性硬化的MRI诊断标准
2000年7月，美国MS协会及MS国际联合会在伦敦召开国际会议，提出了新的MS诊断标准。
1.空间弥散性 该标准要求具备下述4条中的3条：①至少有1个增强的病灶或9个长T2信号。②至少有1个幕下病灶。③至少有1个皮质下病灶。④至少有3个脑室旁病灶。一个脊髓病灶可以代替任何上述的脑内病灶。如果脑脊液中有免疫球蛋白异常，则MRI标准可以降低至2个典型的MS病灶即可。
2.时间弥散性 ①如果距上一次临床发作3个月之后进行MRI扫描，发现1个新的增强病灶，且该病灶与上次发作无关。②3个月后扫描无增强病灶，但继续随访3个月后检查发现增强病灶或新的T2病灶。