一、皮肌炎
皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种主要累及皮肤和骨骼肌的炎性微血管病，属于特发性炎性肌肉病范畴。包括成年人皮肌炎、青少年皮肌炎、皮肌炎伴恶性肿瘤、皮肌炎叠加其他胶原血管病、无肌病皮肌炎、药物相关的皮肌炎和Wong型皮肌炎。皮肌炎占炎性肌肉病的90%，儿童期发病率高峰在5～14岁，成人期发病高峰为30～50岁。本病女性患者多于男性，男女之比为1∶1.9。
（一）病因和发病机制
皮肌炎的发病主要和体液免疫异常激活有关，因补体激活和膜攻击复合物形成，导致毛细血管内皮细胞破坏和微栓塞形成，出现以骨骼肌和皮肤为主的多系统损害。在皮肌炎的肌肉组织中可检测到白细胞介素-lα、IL-1β、转化生长因子β、巨噬细胞炎症蛋白1d，说明促炎症细胞因子在DM发病中也有一定作用。遗传因素在DM的发病机制中也起重要作用。
（二）病理改变
主要病理改变是炎细胞浸润、毛细血管坏死和肌纤维变性，束周肌纤维病变是皮肌炎的典型病理改变，其特征是2～10层的纤维萎缩在肌束周围。而血管内皮细胞坏死是此病的特征病理改变，导致大量的毛细血管闭塞消失，在部分残存的血管内皮细胞内可以看到管网包涵体，肌纤维的改变是由于血管闭塞导致的缺血损害，儿童皮肌炎还可以看到骨骼肌和皮肤的钙化。皮肤的表皮基底细胞层空泡变性，角质形成细胞坏死，血管扩张，出现活化的CD4+辅助淋巴细胞和中性粒细胞浸润。
（三）临床表现
急性或亚急性发病。常呈对称性损害四肢近端肌肉，四肢远端肌肉力量相对较好，但晚期也受累及，可以发生吞咽困难和呼吸肌无力。腱反射存在，但在一些严重的肌无力或肌萎缩患者，腱反射消失。肌痛不常见，发生率不超过30%。
皮肌炎存在特征性的皮疹，25%的患者最先的主诉是皮疹。包括：①睑淡紫色皮疹，一侧或双侧眼睑出现，常伴发眼睑或面部水肿；②Gottron征，位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，慢性期表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩，色素减退；③暴露部位皮疹，面、颈、前胸（V字区）、或背、肩（披肩征）红斑，暴露在太阳下红斑加重，伴随瘙痒；④技工手，手指的侧面、掌面皮肤过度角化、变厚、脱屑、粗糙伴皲裂，类似技术工人的手；⑤甲周毛细血管扩张和甲周红斑，常见于成年人皮肌炎；⑥皮肤异色病样改变，可能是淡紫色红斑区皮肤慢性活动性的结果，导致花斑状的低色素、高色素、毛细血管扩张和萎缩，伴或不伴鳞屑。罕见的皮肤改变包括获得性鱼鳞病，手掌黏蛋白样丘疹和斑块、手指掌面的皱褶、全身性水肿。不常见的皮肤损害表现包括萎缩性头皮的皮肤病伴非瘢痕性脱发、脂膜炎和网状青斑。38%的儿童存在瘙痒。瘙痒有助于鉴别皮肌炎和系统性红斑狼疮，后者罕见瘙痒。皮下钙化出现在长期没有治疗的患者，一些病例出现皮肤溃疡形成、感染和疼痛，特别在受压部位。
皮肌炎可以伴发血管炎，出现消化道出血、胃肠黏膜坏死、胃肠穿孔或视网膜血管炎等。部分皮肌炎患者可出现关节挛缩。由于累及到口咽部骨骼肌和食管上部可出现吞咽困难。心脏损害出现房室传导阻滞、快速性心律失常、心肌炎。肺脏间质损害导致间质性肺炎、肺纤维化、弥漫性肺泡损伤。当皮肌炎伴发其他结缔组织病时，出现发热、不适、体重减轻、关节疼痛、雷诺现象。
特殊类型皮肌炎如下。
（1）无肌病皮肌炎：具有特征性的皮肌炎的皮损，持续6个月以上，不包括最初的6个月经过系统的免疫抑制药治疗连续2个月以上者以及使用能导致皮肌炎样皮肤损害的药物如羟基脲、他汀类降脂药。无肌无力的临床证据，肌电图、肌活检、磁共振结果正常。
（2）叠加综合征：女性明显高于男性，比例为9∶1。重叠的其他结缔组织病依次为系统性硬化症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎。
（3）药物性皮肌炎：D-青霉胺、青霉素、磺胺、异烟肼、他莫昔芬、氯丙嗪、安他唑啉、克立咪唑、保泰松、干扰素-α2B均可以导致皮肌炎样综合征。
（4）Wong型皮肌炎：特点是红斑、过度角化、滤泡丘疹，有一些报道滤泡丘疹仅出现在膝关节和肘关节的伸侧面皮肤。
（四）辅助检查
1.血清肌酶 肌酸肌酶在活动期可升高到50倍。虽然肌酸肌酶浓度常与疾病活动性相平行，但在某些活动性皮肌炎患者可以正常。
2.肌电图 针极肌电图显示自发电活动增多伴纤颤电位，复合重复放电，正锐波。运动单位电位为低波幅、短时限、多相电位。(https://www.daowen.com)
3.肌肉活检 肌活检对诊断最重要，浸润的炎细胞主要在血管周围或肌束衣，此外可见束周肌纤维变性，伴随毛细血管密度明显下降。电镜检查可见血管内皮细胞内管网包涵体。
4.影像学研究 MRI在T2加权像和短T1翻转复原像显示活动性病变为高信号，其信号强度与疾病活动性呈正相关。MRI的T2弛豫时间可作为检测肌肉炎症的定量指标，与疾病活动性相关。
5.肌炎特异性抗体 ①抗合成酶抗体是最常见的肌炎特异性抗体，依据氨基酸的不同，抗合成酶抗体分成若干亚型，出现在25%～30%的特发性炎性肌肉病的患者；②抗Mi-2抗体，出现在15%～20%的皮肌炎患者；③抗信号识别颗粒抗体，在皮肌炎患者中阳性率为2%左右；④其他少见的肌炎特异性抗体，抗CADM-140抗体主要在非肌炎性皮肌炎患者表达。抗p155/140抗体出现在13%～21%的皮肌炎患者。抗p140抗体主要在青少年肌炎患者。抗SAE抗体出现在8.4%的皮肌炎患者表达，在多发性肌炎或重叠综合征的不表达。
（五）诊断和鉴别诊断
结合患者的临床表现，即出现皮肤和骨骼肌的联合损害，皮肤改变具有DM的典型皮疹，在临床上就可以提出诊断。诊断按照下列标准，如果为男性，大于45岁，伴随恶性肿瘤的可能性加大。此外抗体的检查不仅可以进一步协助诊断，而且还可以指导进一步的治疗药物选择。
其鉴别诊断主要排除多发性肌炎、其他结缔组织病并发的多发性肌炎以及肌营养不良，这些患者的皮肤损害一般不出现DM的典型皮疹，此外骨骼肌病理改变一般没有典型DM的束周肌纤维损害特点。2003年，Dalakas等提出的诊断标准（表10-2）。
表10-2 Dalakas等提出DM诊断标准（2003年）
（六）治疗
1.皮质类固醇激素 是治疗皮肌炎的一线用药。大剂量泼尼松能改善肌力和功能，短期静脉用甲泼尼龙也有效。58%～100%的皮肌炎患者至少有部分反应；单独应用泼尼松治疗30%～66%的患者恢复正常，开始治疗3～6个月症状改善。初始泼尼松0.75～1.5mg/（kg·d），最高到100mg/d，维持3～4周。对于重症患者或有威胁生命的系统并发症患者，可选择甲泼尼龙冲击1.0g/d，连续3d。在大剂量泼尼松治疗3～4周后，开始递减剂量，10周可递减到隔日用药1mg/kg，如果有效，且无严重不良反应，再进一步将隔日剂量以每3～4周减5～10mg的速度递减，当泼尼松减至20mg隔日1次以后，递减速度不超过每2～3周减2.5mg。一般在治疗后3～6个月患者肌力和活动能力开始明显恢复。如果泼尼松治疗4～6个月后病情客观上无改善或者再减量期间病情恶化，则需要加二线药物。泼尼松剂量加倍，每日给药，至少2周，才能减量到隔日一次。一旦患者恢复肌力，再开始缓慢减量。泼尼松和其他免疫抑制药的剂量调整应该根据客观的临床检查，而不是CK水平或患者的主观反应。如果没有肌力恶化，不要轻易增加免疫抑制药的用量。
在应用糖皮质激素过程中要补钙1g/d和维生素D 400～800U/d，必要时补钾。监测血压、血糖和电解质。建议低钠、低糖类和高蛋白饮食，控制体重增长。对有基础间质性肺病或应用糖皮质激素联合其他免疫抑制药治疗的患者，可以用复方新诺明预防肺孢子虫病的机会感染。如果在糖皮质激素减量过程中患者出现肌无力加重，并且CK升高，EMG显示自发电位增多，需要考虑肌炎活动。当大剂量泼尼松治疗无反应时，应当考虑诊断是否正确。在活动性肌炎患者，皮质类固醇很少能引起近端肌无力。患者CK和肌电图正常，出现皮质类固醇中毒的其他表现如库欣面容，则应考虑可能是类固醇肌病。物理治疗、保持体力活动、小剂量应用皮质类固醇将有助于防止肌肉失用。
2.免疫抑制药 为治疗皮肌炎的二线用药。应用免疫抑制药的指征包括：对糖皮质激素治疗反应差、在糖皮质激素减量过程中病情复发、重症患者和有系统性威胁生命的并发症的患者，可以在开始就联合应用糖皮质激素和二线治疗；绝经后妇女和50岁以上男性、X线片提示骨质疏松明显、有可能需要停用糖皮质激素的患者，也可以选择免疫抑制药。①甲氨蝶呤：对71%～80%的患者有效，而且起效较快。推荐方案为从7.5mg/周开始，渐递增2.5mg/1～4周，最高可达20mg/周，依据耐受性和病情需要决定剂量。如果口服剂量无效或病情严重，可以采用肌内或静脉用药。大剂量用药需要注意监测药物的不良反应，应注意甲氨蝶呤可以导致间质性肺病，所以伴有间质性肺病的患者不宜使用。②硫唑嘌呤，回顾性研究显示硫唑嘌呤对部分皮肌炎和多发性肌炎患者有效。推荐方案为开始50mg/d，逐渐递增剂量，达到2～3mg/（kg·d）。同样需要监测药物反应和不良反应。
3.静脉滴注入丙种球蛋白 大剂量IVIg对治疗皮肌炎有效，起效快，用于合并危及生命的系统并发症的重症患者，可与糖皮质激素和免疫抑制药联合应用。静脉注射连用5d，尔后1个月一次，共6个月。不良反应包括流感样症状、无菌脑膜炎和肾功能受损等。
4.康复治疗 在急性期只能进行被动性的肢体康复训练，后期可以进行物理治疗和有规律地进行游泳，这些治疗必须在患者的稳定期逐渐进行，部分患者出现营养缺乏、体重下降、弛缓性便秘和吞咽困难，对这些患者应当进行特殊的饮食治疗。
（七）预后
急性期经过治疗肌力恢复正常并处于稳定状态，可恢复正常工作的50%，经过2年没有复发，可全天工作，一般60%～70%的患者可达标。约2/3的患者在病程3年后还有轻度的肢体活动障碍；约10%的患者病程超过10年病变还处于活动状态；25%的患者在病后2～3年症状再次恶化；20%～30%的患者在病后几年内死亡，死因多为心肌梗死、吞咽和呼吸麻痹以及恶性肿瘤，4%死亡患者由糖皮质激素的不良反应引起。