二、多发性肌炎
多发性肌炎是一种散发性的骨骼肌免疫性炎性变性疾病，是免疫介导的炎性肌病的罕见类型，多数情况下是其他自身免疫性疾病伴随骨骼肌炎性损害。
（一）病因和发病机制
多发性肌炎由T细胞介导，CD8+T细胞介导的抗原定向和MHC-Ⅰ限制性的细胞毒性反应。多种炎性趋化因子和前炎性因子参与了肌纤维局部炎性环境的形成，从而能促使T细胞的浸润。T细胞浸润以肌内衣为主，可以突破肌纤维的基底膜进入肌纤维内部并释放多种可以导致肌纤维坏死的物质。而多发性肌炎患者的肌纤维不仅参与了T细胞的募集、抗原呈递和共刺激过程，并且可以通过释放刺激细胞因子活化T细胞，还可以分泌前炎性因子，促进活化的T细胞向肌纤维募集，维持肌内衣的炎性环境。肌纤维不仅是受到T细胞浸润攻击的靶单位，也可以通过分泌细胞因子来形成前炎性微环境，促使炎性反应的形成。病毒感染可以导致肌肉组织自身免疫反应。此外肌炎表型与相应的单倍型相关有研究提示多发性肌炎可能与HLA-B7和HLA-DRw6有关。
（二）病理改变
肌肉的主要病理改变是炎细胞浸润和肌纤维坏死。炎细胞浸润以肌内衣和血管周围为主，浸润的炎细胞以CD8+T细胞为主，也可以见到巨噬细胞。肌纤维的坏死一般分散出现，伴随淋巴细胞和单核细胞的浸润，可见炎细胞侵入非坏死性肌纤维。肌纤维膜表达MHC-Ⅰ。肌纤维的肥大一般不明显，少数患者的骨骼肌存在线粒体异常，出现破碎红纤维。间质结缔组织增生也不显著。
（三）临床表现
多发性肌炎多为成年人发病，发病年龄通常大于20岁，儿童罕见。
急性或亚急性发病，临床表现为在几周和几个月内迅速发展的肌无力，肌无力双侧对称，近端重于远端，如骨盆带、肩带肌、上肢或前臂肌肉。此外肌肉无力还可以累及躯干肌颈部肌肉和吞咽肌，极个别的患者累及面肌眼外肌。在疾病晚期，有时也在早期出现呼吸肌受累及表现，个别患者呼吸肌受累可以作为首发症状。少数患者出现面肩肱型分布，大约1/3的患者开始表现为远端肌肉受累及。20%～30%的患者出现肌肉持续性钝痛和一过性肌肉疼痛，极个别患者肌肉疼痛作为首发症状出现。合并结缔组织病患者更容易出现肌痛。
多发性肌炎患者可以并发其他系统性损害，心肌受累可以出现心律失常、心肌炎；呼吸系统表现为呼吸肌力弱或肺间质纤维化，消化系统损害导致胃肠道症状和食管运动下降以及吞咽困难。
多发性肌炎可以并发红斑性狼疮、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征和自身免疫性甲状腺炎等免疫性疾病，也可以并发恶性肿瘤，但较皮肌炎少见。对于拟诊多发性肌炎的患者还需要做必要的筛查和随诊观察。
（四）辅助检查
1.血清肌酶 最敏感的肌酶化验是肌酸磷酸肌酶（CK），在活动期可升高到50倍。天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶也升高。
2.肌炎特异性抗体 ①Jo-1抗体出现在25%～30%的特发性炎性肌肉病的患者；②抗Mi-2抗体出现在9%的特发性肌炎患者表达该抗体；③抗信号识别颗粒抗体在多发性肌炎患者中阳性率为7%～9%。
3.肌电图 出现多相电位增加、小活动电位、插入活动增多、纤颤电位、正相波、假肌强直放电，肌源性损害并发失神经现象也是肌炎的特点。
4.影像学 可以发现骨骼肌出现水肿改变，一般没有骨骼肌的钙化。(https://www.daowen.com)
5.肌肉活检 肌活检对是诊断多发性肌炎最重要的方法，MHC-Ⅰ/CD8+T复合物是诊断多发性肌炎的重要病理表现。其中抗颗粒信号识别抗体阳性的肌炎以坏死性肌肉病为特点，可以没有炎细胞浸润。
（五）诊断和鉴别诊断
首先根据患者急性或亚急性发病的特点、伴随出现四肢近端无力、血清CK升高和肌源性肌电图损害规律，在临床上提出多发性肌炎的诊断。肌肉活检可以进一步明确诊断。在此基础上应注意是否并发其他结缔组织病和恶性肿瘤，通过抗体检查进一步确定不同炎性肌肉病的亚型。2003年Dalakas等提出的诊断标准见表10-3。
表10-3 Dalakas等提出的多发性肌炎诊断标准（2003）
在临床工作中不是多发性肌炎被漏诊，而是许多其他肌肉病被误诊为多发性肌炎。鉴别诊断包括下列疾病。
1.包涵体肌炎 一般在成年晚期缓慢发病，早期出现手指屈肌和股四头肌的无力，CK轻度增加。病理检查可以发现肌纤维内出现镶边空泡、肌内衣为主的炎细胞浸润以及肌纤维内的类淀粉蛋白沉积，电镜检查可以发现肌纤维内管丝包涵体。MHC-Ⅰ在部分肌纤维表达。对糖皮质激素治疗没有效果。
2.肢带型肌营养不良2B 青少年慢性发病，出现进行性加重的肢带肌肉无力，CK存在不同程度的增加，一般肌炎的免疫学检查不能发现抗体的显著增加。病理检查可以发现肌纤维肥大、萎缩和间质增生和炎细胞浸润，MHC-Ⅰ在肌纤维不表达。对糖皮质激素治疗没有效果。
3.脂肪累积性肌病 亚急性发病，出现四肢无力和恶心表现以及CK的增加，症状在休息后可以自行缓解，给予糖皮质激素治疗后症状迅速改善，肌肉活检可以发现肌纤维内大量的脂肪滴沉积，缺乏炎细胞浸润。
（六）治疗
目前主要应用皮质激素、硫唑嘌呤及其他免疫抑制药治疗，比较科学的治疗方法是根据抗体的类型选择治疗措施，多数抗体类型的多发性肌炎可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，而后改为长期口服，并逐渐减少药物剂量，递减速度可视病情及血清CK水平而定。待减至20mg/d时，应稳定一段时间再逐渐减量直至停药，总疗程至少需要2年。
对于抗信号识别颗粒抗体阳性的坏死性肌炎，因对糖皮质激素耐药，需要采取其他免疫抑制药或丙种球蛋白静脉滴注。给予硫唑嘌呤或其他免疫抑制药治疗时应定期监测周围血常规，尤其是白细胞计数和肝功能，如出现白细胞低于正常或肝功能异常时应停用。
（七）预后
多发性肌炎一般没有皮肌炎并发恶性肿瘤那样常见。不同类型的多发性肌炎的预后存在差异，抗信号识别颗粒抗体阳性的多发性肌炎预后相对差。