三、包涵体肌炎
散发性包涵体肌炎（Sporadic inclusion body myositis，s-IBM）是一组50岁以上人群最常见的慢性、进行性骨骼肌炎性疾病。韩国、南美洲、中东和南地中海地区的发病率较北欧、北美白种人和澳洲白种人人口低。已经报道的发病率在（4.9～13）/100万，而50岁人群的发病率在39.5/100万。s-IBM占特发性炎性肌肉病的30%。
（一）病因和发病机制
包涵体肌炎是一种原发的炎性肌病还是一种变性性肌病继发炎性反应还不清楚。浸润的炎细胞具有同源限制性，提示该病的发病和细胞毒性T细胞原发介导有关。另外有观点认为包涵体肌炎是一组肌纤维变性疾病，患者的肌纤维存在“Alzheimer特征样蛋白”，包括β-类淀粉蛋白、β-类淀粉前体蛋白、异常磷酸化的tau蛋白、α-1抗凝乳蛋白酶、载脂蛋白E、泛素和细胞朊蛋白，推测肌纤维产生过多的β-类淀粉前体蛋白，其被切割后所产生得异常β-类淀粉蛋白在肌纤维聚积并对肌纤维产生毒性作用。空泡肌纤维出现硝基酪氨酸增加，提示一氧化氮诱导的氧化应激也在疾病发生中起到了一定作用。反转录病毒感染和小儿麻痹症后期综合征的患者其肌肉活检的改变可以和包涵体肌炎十分相似，也有推测此病和病毒感染有关。遗传因素也可能在疾病的发生中起到一定作用，包涵体肌炎与HLADR3、8·1MHC祖先单倍型高度相关。
（二）病理改变
骨骼肌的病理改变特点是出现肌内衣为主的炎细胞浸润，以CD8+T细胞和单核细胞为主，可见成组分布的小角状萎缩肌纤维以及肌纤维内出现镶边空泡，在空泡肌纤维和细胞核内发现“Alzheimer特征样蛋白”。电镜下观察到管丝样包涵体是该病主要病理特点，包括含有Aβ蛋白的斑片状包涵体和包含p-Tau蛋白的弯曲线形包涵体，前者为6～10nm的淀粉样原纤维及非结晶物质，后者为15～21nm的双股螺旋丝。
（三）临床表现
发病年龄在十几岁至80岁，最大发病年龄可达87岁，绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此病，男女性别比例为3∶1。多数患者起病隐袭，进展缓慢，出现四肢的近端和远端力弱。股四头肌和前臂屈肌（腕屈肌、指屈肌）力弱和萎缩是包涵体肌炎的特征性临床表现。踝背屈力弱也可以在疾病早期出现。80%以上的患者肌无力为非对称性分布，以非优势侧受累为主。至少40%的患者因口咽部骨骼肌及食管肌肉受累出现吞咽困难。30%的患者可以出现轻度面肌无力。此外30%左右的患者存在四肢感觉障碍。除膝腱反射可能因股四头肌力弱而减低外，其他腱反射很少出现异常。
5%左右的患者存在潜在的自身免疫疾病，例如红斑性狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节病和血小板减少症等。但与皮肌炎、多发性肌炎不同，很少出现心肌炎、肺部病变和恶性肿瘤。
（四）辅助检查
1.肌酸激酶 多数患者的血肌酸肌酶水平正常或轻度升高，特别在老年病患者，升高的幅度一般不超过正常的10倍。
2.电生理检查 肌电图检查可见自发电位和插入电活动增加，出现短小的多相运动单位动作电位和早期募集现象。在30%的患者也可以出现宽大的多相运动单位动作电位，30%的患者进行神经传导速度检查可以发现轻度的轴索性感觉神经病。
3.影像学 MRI可以显示受累肌肉由于炎性或水肿改变而出现的异常信号，也可以显示肌肉组织的纤维化改变。MRI检查可以帮助选择进行活检的部位。
4.肌肉活检 发现包涵体肌炎典型炎性损害，许多肌纤维出现MHC-Ⅰ的表达。发现镶边空泡和其内出现管丝包涵体为疾病诊断的金标准。(https://www.daowen.com)
（五）诊断和鉴别诊断
包涵体肌炎的诊断是在临床表现的基础上进行骨骼肌病理检查，一般在30岁以后发病，多数年龄＞50岁，缓慢发病，肌酸激酶升高，一般不超过12倍。其诊断标准见表10-4。
表10-4 包涵体肌炎的诊断标准
鉴别诊断：肢体出现无力的患者不是常被误诊为包涵体肌炎，而是包涵体肌炎常被误诊为其他疾病，特别是运动神经元病、慢性炎性脱髓鞘神经病、糖尿病性肌萎缩、伴随线粒体异常的多发性肌炎，其次是酸性麦芽糖酶缺乏、遗传性包涵体肌肉病、眼咽型肌营养不良、多种远端型肌肉病和慢性萎缩性结节病肌肉病。
对激素治疗无反应的多发性肌炎提示散发性包涵体肌炎，需要重新做肌肉活检，以明确诊断。家族性包涵体肌病是一个疾病综合征，发病年龄早，具有家族性，其肌肉病理改变和包涵体肌炎类似，其不同仅在于没有炎细胞浸润。13%的包涵体肌炎患者常被误诊为运动神经元病，出现不对称性的肢体无力和肢体远端的无力以及吞咽困难和肌肉束颤，常规肌电图检查发现纤颤电位和正锐波，但没有锥体束的体征，疾病进展缓慢和出现严重的屈指无力，肌肉活检可以帮助诊断。
（六）治疗
目前尚无研究表明皮质类固醇激素或其他免疫抑制药可以显著改善包涵体肌炎患者的临床症状。但皮质类固醇激素可疑轻度或短暂改善患者症状，只有存在骨骼肌特异性抗体的患者，可以获得良好的治疗效果。
包涵体肌炎的双盲安慰剂对照试验研究证实部分患者对IVIG有效。
康复治疗：有报道显示家庭锻炼可以有助于肌力的恢复，但仍需进一步证实。
（七）预后
包涵体肌炎患者的预期寿命不会受到影响。但不幸的是其对免疫抑制药和免疫调节药治疗均不敏感。部分患者在病程10～15年需要轮椅辅助。
（刘 磊）