强直性肌营养不良
（一）概论
强直性肌营养不良（myotonic dystrophy，DM）是一种常染色体显性遗传性骨骼肌疾病，为第二常见的肌营养不良，属于RNA介导的疾病范畴。主要包括DM1和DM2两种类型。DM1的患病率大约是1∶7400，而DM2相对罕见。
（二）病因和发病机制
DM1和DM2都由三核苷酸重复扩展引起。DM1由19号染色体长臂上一个基因的3'端非翻译区出现CTG重复扩展造成，在正常状态下该基因CTG的重复次数为4～40次，重复增加到50次以上就可以导致疾病发生。DM2则是3号染色体长臂上的锌指蛋白9基因的第一个内含子中CCTG重复扩展引起，正常人CCTG的重复扩展次数从10～30次，扩展次数超出该范围就可以导致疾病发生。重复扩展产生的“有毒RNA”可以干扰其他蛋白的合成，导致骨骼肌出现特征性的多个核内移现象和肌浆块形成，伴随肌纤维的肥大和萎缩，伴随结缔组织增生。其中先天性强直性肌营养不良类似中央核肌肉病。
（三）病理改变
可见肌病组织综合征出现肌纤维直径病理性变化，如肥大和萎缩，核内移和核链形成，肌浆块和环状肌纤维。此外可见肌纤维坏死和再生、吞噬胞质体，间质出现脂肪和结缔组织增生，以及炎细胞浸润。所有改变没有特异性，在个别患者可见梭内肌纤维明显增多和出现神经源性组织综合征样的小灶状肌纤维萎缩。酶组织化学检查发现肌纤维不成熟和Ⅰ型肌纤维发育不良。
（四）临床表现
1.先天性强直性肌营养不良 出生时即表现严重的全身肌张力低下和肌无力，2/3的母亲在分娩时没有临床表现，虽然有高CTG重复，但重复的程度和临床严重程度无关，因为双侧面肌瘫痪，可出现上唇呈倒置的“V”形，又称“鱼形嘴”，常伴呼吸功能不全而早期死亡。腱反射通常存在。存活者运动功能逐渐改善，可独走，但最终还是发生进行性肌病，6岁以后肌强直明显，成年期出现典型的强直性肌营养不良表现。50%～60%患儿可有智力低下。
2.DM1型 多为20～40岁起病，多有家族史，起病隐袭，缓慢进展。最常见的临床表现为肌强直、全身肌无力和肌萎缩。
肌强直是随意收缩或电刺激后肌肉延迟放松，主要累及面和颈肌，肢体肌肉以远端受累及为主，面肌、前臂肌和手部肌肉受累不如先天性肌强直明显，肌肉僵直常常在寒冷状态下明显，个别患者可能一次检查表现不出来，体检发现用力闭眼后睁眼延迟，双眼上视后突然下视眼睑处于收缩状态，握拳后不能迅速松开，反复活动出现肌强直的肌肉，肌强直反应会逐渐减轻，用叩诊锤叩击肌肉可以诱发出肌强直现象。在严重肌无力的肌肉一般无肌强直。
肌无力和萎缩：主要累及面肌、口咽肌、颞肌、胸锁乳突肌和四肢远端肌，面肌无力和萎缩出现睡眠松弛表情和张口，闭眼时睫毛外露。颞肌萎缩，瘦长脸型，称为“斧型脸”。胸锁乳突肌萎缩出现细颈，头前倾，由于相应肌肉受累及可以有构音障碍如鼻音和吞咽困难，四肢远端肌肉无力，出现前臂和手部小肌肉萎缩，导致伸指无力和足下垂，行走时有跨阈步态。多数患者远端肌肉萎缩非常明显，肌肉肥大罕见。呼吸肌也可受累，出现肺泡通气下降和睡眠过度。疾病后期累及四肢近端肌肉，多数患者保留行走能力。
其他症状：伴随中枢神经系统、内分泌系统、眼、骨骼、皮肤、呼吸器官、免疫和造血系统异常。出现白内障，应用裂隙灯检查98%的患者出现白内障，瞳孔紧张反应通过瞳孔照相可以发现，常常存在眼压下降，此外可见视网膜变性、角膜溶解和睑炎。心脏异常，表现为心脏传导阻滞、心肌病。内分泌异常，出现秃顶、糖尿病。50%～80%的男性患者睾丸萎缩和性功能减退。50%的女性出现月经紊乱，妊娠期可出现羊水过多、胎动减少、臀位、宫缩乏力致产程延长、早产及流产。胃肠道症状出现便秘和肛门括约肌松弛。骨骼改变出现胸部脊柱后突畸形。神经系统损害导致听力下降和周围神经病，少数患者出现智力下降。83%的男性和16%的女性患者出现宽额头。常可见心脏功能异常，58%～87%的患者出现心电图改变，除心脏传导异常外偶尔可见心肌病和二尖瓣脱垂。
3.DM2型 DM2通常也有肌强直，早期近端肌肉受累，面肌无力在DM2很罕见，白内障也有发生，出现前额秃顶、性腺萎缩和心脏受累。心脏功能障碍和中枢神经系统受累也不如DM1常见。常常并发自身免疫性疾病。(https://www.daowen.com)
（五）辅助检查
1.血生化 CK正常或轻度升高。
2.内分泌检查 促卵泡释放激素、绒毛膜促性腺激素升高，35%的患者糖耐量异常或胰岛素升高。
3.肌电图 肌源性损害和短电位高频放电，动作电位出现波幅大小、频率和短促爆炸样杂音的典型转换。
4.肌肉活检 肱二头肌的病理改变最明显，可见肌纤维出现肥大和萎缩，大量多核内移现象，肌浆块和环状肌纤维。
5.基因检测 发现DM1和DM2相关基因突变。
（六）诊断和鉴别诊断
主要诊断标准依据包括：①DNA检查发现异常的［CTG］n重复扩增；②临床检查发现肌肉及其他系统损害表现；③肌电图证实肌强直；④裂隙灯下检查发现特征性白内障。次要的诊断标准依据包括：①血清CK水平轻度增高；②肌活检显示，中央核增加，Ⅰ型肌纤维萎缩以及环形纤维出现。可见肌浆块。
鉴别诊断首先排除：①先天性肌强直性，肌萎缩和无力不明显，CK正常，肌电图主要为肌强直放电，没有肌源性损害。肌肉病理检查一般不会发现大量的肌纤维核内移现象；②面肩肱型肌营养不良，出现面部和肢体近端的肌肉无力，少有肌强直现象和白内障。肌肉活检没有明显的肌纤维核内移现象。
（七）治疗
肌强直影响日常生活及工作可服用卡马西平及苯妥英钠；肌痛可服用加巴喷丁或三环抗抑郁药；肌无力可试用改善脂肪线粒体代谢药物。白内障影响视力可手术治疗。若男性患者睾酮下降出现症状可行替代治疗。每年查空腹血糖及糖化血红蛋白，若确诊糖尿病可服控制血糖药；并发甲状腺功能低下会使部分患者肌无力加重，甲状腺功能减退症纠正后能部分恢复肌力。女性患者需定期做好产前检查；女性患者较男性患者生育出先天性强直性肌营养不良的患儿可能性大，必要时做产前诊断。麻醉问题：强直性肌营养不良患者全身麻醉时出现肺不张、肺部感染等肺部并发症的概率较正常人增加；且需慎用新斯的明、维库溴铵、氟烷等。
（八）预后
DM1患者的寿命缩短，尤其是发病早及近端肌受累者。多数患者在40～60岁时出现行动和工作困难，而且由于心力衰竭、心律失常、呼吸无力、肺部感染而过早死亡。老年起病者症状较轻微，有的仅表现为白内障。