一、概述

糖尿病（diabetes mellitus，DM）对包括躯体和自主神经的周围神经系统有广泛的影响，是周围神经病的主要原因之一。由于临床诊断标准不同以及临床表现的多样性导致发生率估计不确定，从10%～90%。近年由于对糖尿病性神经损害的认识提高，糖尿病性周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）发生率明显提高，其发生率在1型（IDDM）和2型（NIDDM）糖尿病无区别，糖尿病性神经病多见于中年以上、高血糖控制不满意及病程长的患者，但有时糖尿病性神经病也可以是DM的首发症状，可在DM初期或治疗后血糖控制比较满意的情况下发生，普遍认为年龄、DM病程、微血管并发症（包括视网膜病变和肾病）的存在与较高的神经病发生率有关，其他一些潜在的危险因素包括：性别、体重、环境因素和遗传也有一定意义，但糖尿病性神经病变并不一定与DM本身的严重程度、血糖水平、病程长短及治疗等存在平行关系。IDDM和NIDDM都可以损害周围神经系统的整个范围，两种类型的DM所致的神经病变在病理学上无明显差别，但在临床上则可有不同，症状性自主神经病几乎总是发生在中年、病程较长的IDDM患者，而可复性的单神经病较多发生在老年NIDDM患者。糖尿病性神经病有多种分类法。根据神经功能缺失的表现分类见表11-1。

表11-1　糖尿病性神经病的临床分类

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远端对称性多发性神经病是最常见的类型，以感觉障碍为首发症状，类似于其他对称性多发性神经病，感觉障碍分布于四肢远端，也可以是一侧性。早期感觉障碍最常见痛觉缺失，也可出现痛性感觉异常及痛性感觉减退。病程中各种感觉均可受累，以浅感觉为甚。感觉障碍以体长相关方式进展，主要影响下肢，从足发展到小腿、膝关节、大腿；上肢从手指麻木开始，逐渐累及手腕、前臂，通常称为手套、袜套样感觉障碍；其典型的症状最多表现在下肢，患者常述肢体麻木、无力、刺痛。很多患者可无症状，而检查时发现肢体远端感觉缺失或踝反射消失。自主神经病也是糖尿病性神经病的一个常见类型，常与远端对称性多发性神经病同时出现。糖尿病性自主神经病可以表现为体位性低血压、包括味觉性出汗的泌汗障碍、胃瘫、腹泻、便秘、神经源性膀胱和阳痿。

近端运动性神经病（proximal motor neuropathy），又称糖尿病性股神经病（diabetic femoral neuropathy）、糖尿病性腰丛病（diabetic lumbar plexopathy）、糖尿病性肌萎缩（diabetic amyotrophy）、非对称性近端运动性神经病（asymmetrical proximal motor neuropathy）。见于老年、病程长、高血糖控制不佳的2型患者。厌食、抑郁、明显的体重减轻出现在神经病之前或进展阶段。随着体重减轻血糖可恢复正常。特征性的表现是剧烈的大腿和背部疼痛，随之在几周内出现由轻到重的臀部、大腿肌无力，伴有肌萎缩。对近端肌的影响较远端肌重，与神经病的常见受累方式相反。无感觉缺失，除非并发常见的多发性神经病。体重部分恢复和应用胰岛素治疗的患者病情好转较持续恶病质者快。近来发现，此病于神经的炎症反应包括血管炎有关。

有几种DM周围神经病近年引起大家的重视：①DM前周围神经病（neuropathy associated with prediabetes，NAP），指空腹血糖达5.6～6.9mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖达7.8～11.0mmol/L（糖耐量减低，IGT）时并发的多发性周围神经病。该组患者通常有代谢异常的表现，包括胰岛素抵抗、高脂血症和高血压。②快速降低血糖引起的周围神经病。近年来的研究发现，长期慢性高血糖的患者，当血糖戏剧性下降且伴有糖化血红蛋白（HbAlc）突然降低时，患者会出现DM周围神经病或者原有周围神经病症状的突然加重。③胰岛素介导的周围神经病较少见，通常指没有周围神经病的DM患者，在应用胰岛素治疗后严格控制血糖的基础上，1个月内出现的急性痛性神经病，其发病机制尚不清楚，但目前尚无预防的措施。④急性痛性神经病，多见于血糖控制不理想的1型男性DM患者，或者突然发生血糖波动者，如酮症酸中毒等。其发生机制尚不清楚，有学者认为可能是血糖过高本身或者是血糖的快速波动使痛阈降低所致。