常见临床亚型及诊断标准
FTLD的主要病理特征为局限性额颞叶萎缩。早期研究将这类病例命名为皮克（Pick）病，即患者可出现皮克小体和皮克细胞。20世纪后期发现许多额颞叶萎缩患者的脑病理并无典型皮克小体，因而将其更名为非AD额叶痴呆或额叶型痴呆。1994年发表的临床诊断标准中则统一称为FTD。
根据临床特征，目前国际上将FTLD分为3种主要的临床亚型：行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant offrontotemporal dementia，bvFTD）、SD和PNFA。其中SD和PNFA可归为原发性进行性失语（primary progressive aphasia，PPA）。
此外，在临床、病理和遗传方面，FTLD可与进行性核上性麻痹（PSP）及皮质基底节综合征（CBS）或相关的运动神经元病（MND）/肌萎缩性侧索硬化（ALS）等神经退行性运动障碍合并存在，这些可作为FTLD的特殊亚型。
近年来的组织病理学和遗传学研究已对FTLD有了更广泛的了解。FTLD的神经病理学主要包括3种亚型：微管相关蛋白-tau蛋白（FTLD-TAU）型、TAR DNA结合蛋白43（FTLD-TDP）型和FUS蛋白（FTLD-FUS）型。此外，还有2种罕见的神经病理亚型，一种是tau蛋白、TDP-43和FUS蛋白阴性而泛素阳性的包涵体亚型，名为FTLD-UPS，另一种是无法辨别的包涵体亚型，名为FTLD-ni。
研究显示，FTLD-TDP病理亚型与FTLD-MND和SD临床分型显著相关，FTLD-TAU病理亚型与PSP和CBS临床分型显著相关，bvFTD的病理亚型包括TDP-43型（约50%）、TAU型（约40%）、FUS型及其他型（约10%）。
在遗传学方面，尽管大多数FTLD病例为散发病例，但也存在少数（10%～20%）家族聚集性病例，表现为常染色体显性遗传。已证实了与FTLD相关的一些基因变异，如微管相关蛋白-tau（MAPT）、颗粒蛋白前体（PGRN）、TARDNA结合蛋白43（TARDBP）、含缬酪肽蛋白（VCP）、动力蛋白激活蛋白1（DCTNI）、肉瘤融合蛋白（FUS）和带电荷的多囊泡体蛋白2B（CHMP2B）基因变异以及最近确定的C90RF72六核苷酸重复扩增。
研究表明，FTLD神经病理分型与特定的遗传基因突变相关，FTLD-TAU亚型与MAPT基因突变相关，FTLD-TDP亚型与TARDBP、PGRN和VCP基因突变相关，FTLD-FUS亚型与FUS基因突变相关，FTLD-UPS亚型与CHMP2B基因突变相关。
（一）bvFTD
bvFTD是一种以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征的临床综合征，约占FTLD的50%，也是FTLD中病理异质性最强、遗传性最强的亚型。临床表现为进行性加重的行为异常，人际沟通能力和（或）执行能力下降，伴情感反应缺失、自主神经功能减退等。
其中，行为异常最为显著，包括去抑制行为、动力缺失、强迫性行为、仪式性行为、刻板运动和口欲亢进等。bvFTD的表现型变化多样，不同患者的临床表现差异较大。
研究发现早发型bvFTD与FTLD-FUS相关，典型bvFTD与病理亚型的相关性不明确。bvFTD的临床表现与其病理分型可能存在相关性，研究提示伴情感反应缺失的患者与FTLD-TDP Typel GRN型相关。
bvFTD主要依靠临床诊断，目前尚缺乏明确的生物标志物。国际bvFTD标准联盟的诊断标准见表14-1
表14-1 bvFTD诊断标准
续 表
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注：a作为一般指南，“早期”指症状出现后的3年内；bvFTD：行为变异型额颞叶痴呆。
（二）PPA
PPA起病隐匿，其特征是在早期出现显著的语言障碍（表14-2），突出表现为逐渐加重的语言生成、命名、语句组织或词语理解障碍。失语症是疾病早期以及体检时最显著的认知障碍，之后其他认知功能也可受到累及。除了语言相关的功能（如打电话）外，通常不会影响其他日常生活功能。
PPA的诊断标准是：以下3项必须为肯定：最突出的临床特征是语言障碍；出现由语言障碍引起的相关日常生活功能受损；失语症是症状出现时以及疾病早期最显著的认知障碍。且以下4项均为否定：其他非神经系统变性或内科疾病可更好地解释认知障碍；精神疾病可更好地解释认知障碍；疾病早期显著的情景记忆、视觉记忆或视觉知觉障碍；疾病早期显著的行为障碍。
PPA包括3种亚型：SD、PNFA和logopenic型进行性失语。其中SD和PNFA属于FTLD（诊断标准见表14-2，14-3），logopenic型进行性失语未归类为FTLD，因其病理改变更倾向于AD样改变，临床表现以自发语言中单词提取困难和语句及短语的复述能力受损为主，脑萎缩主要累及下顶叶和颞叶。
1.SD SD也称语义变异型PPA，是一种临床表现较为一致的综合征。其典型表现为进行性流畅性失语，患者呈现严重的失命名，对口语和书写的单词理解受损，言语流畅但内容空洞，缺乏词汇，伴表层失读（可以按照发音来读词，但不能阅读拼写不规则的词）和失写。重症和晚期患者出现视觉信息处理能力受损（人面失认症和物体失认症），可出现更广泛的非语言功能受损。
SD的发病机制与选择性、非对称性颞叶前下部萎缩有关，多以左侧优势半球颞叶受累为主（左侧型），而表现为非语言性语义缺陷的患者则以右侧优势半球颞叶受累为主。右侧型SD较左侧型SD少见，患者主要表现为情景记忆受损，迷路和行为异常如人格改变、移情丧失和强迫行为，其语言缺陷较为少见，语义记忆缺损也限于人物、味道或食物，如人面失认症。
发病3年以上的SD患者，左侧和右侧型的临床症状逐渐开始重叠：左侧型患者开始出现行为症状，右侧型患者也会出现广泛性语义和语言障碍。SD主要与FTLD-TDP病理型相关，75%的患者TDP-43蛋白为阳性，少数患者也可有其他病理学表现，如tau蛋白病变。SD的诊断标准见表14-2。
2.PNFA PNFA也称非流畅性/语法错乱性变异型PPA，患者表现为进行性非流畅性自发语言障碍，包括以语法词使用不正确或省略为特征的语法障碍，以发音为基础的语音障碍和命名性失语。病理表现多为左半球大脑前外侧裂周围的皮质萎缩（前部型）。70%的PNFA与FTD-TAU病理型显著相关。PNFA的诊断标准见表14-3。
表14-2 SD的诊断标准
注：SD：语义性痴呆；FTLD-TAU：额颞叶变性-微管相关蛋白-tau蛋白；FTLD-TDP：额颞叶变性-TAR DNA结合蛋白43，表14-3同。
表14-3 PNFA的诊断标准
注：PNFA：进行性非流利性失语。