上颌窦穿刺术
【适应证】
1.有脓鼻涕史，X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者。
2.对亚急性和慢性上颌窦炎，可冲洗排出积脓，促进黏膜纤毛恢复功能，并通过穿刺针向窦腔内注入药物。
3.通过穿刺造孔，插入各种视角的上颌窦内窥镜，可进行活检、摄像和录像等。
4.上颌窦囊肿的诊断和治疗。
5.通过上颌窦途径行窦内活检。
【禁忌证】
1.7岁以下儿童忌用，因窦腔未发育成熟，小儿不合作。
2.血友病、白血病等血液病患儿禁忌穿刺。
3.急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性期、月经期禁忌穿刺。
4.体质虚弱者不宜穿刺。
【器械准备】
1.窥鼻镜、枪状镊、上颌窦穿刺针。（见图2-20）
图2-20 上颌窦穿刺针
2.换药碗、弯盘、受水器。
3.20ml或50ml注射器，橡皮管及玻璃接头。
4.1%地卡因、鼻黏膜血管收缩剂、生理盐水。
5.棉片、棉签。
【操作方法】
操作前：
1.确认患儿身份：核对腕带（姓名＋住院号/姓名＋病人腕带条码信息或姓名＋诊疗卡号/病人流水编号）。
2.与家长及患儿沟通：告知上颌窦穿刺的目的及注意事项。
3.患儿取坐位，头靠椅背。
4.准备3—4块浸有血管收缩剂、1%地卡因的棉片。
5.将冲洗的生理盐水倒在换药碗中。
操作中：
1.用浸有血管收缩剂的棉片收缩下鼻甲和中鼻道黏膜，再用1%地卡因棉签置入下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约1—1.5cm的下鼻甲附着处稍下的部位（见图2-21），每次5分钟，共3次。
2.在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针尖端置于上述进针部位，针尖斜面朝向鼻中隔，针尖指向同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁，针进入窦内时有“落空感”。（见图2-22）
图2-21 上颌窦穿刺点
图2-22 在前鼻镜窥视下穿刺
3.穿刺右侧上颌窦时，左手固定病人头部，右手拇指、食指、中指持针，掌心顶住针尾，穿刺左侧上颌窦时则相反。
4.穿刺成功，拔出针心，接上注射器，回抽看有无空气或脓液，以判断穿刺针是否在上颌窦内。（见图2-23）
图2-23 上颌窦窦腔位置示意图
5.若抽出脓液应送细菌培养，并行药物敏感试验。
6.上颌窦内有积脓者，反复用生理盐水冲洗，直到无脓液为止。必要时在脓液冲洗干净后注入抗炎、消肿、稀释脓液的药液。
操作后：
1.冲洗完毕，拔出穿刺针。
2.前鼻孔放置棉片避免少许血流出。
3.记录脓液的性质（黏脓、脓性、黏液性、蛋花样或米汤样）、颜色、臭味和量。
4.整理用物，洗手。
【并发症】
1.面颊部皮下气肿或感染
（1）表现：注水冲洗时患侧面部立即肿胀，局部疼痛。
（2）原因分析：进针位置靠前，针头未进入下鼻道，而沿梨状孔下外缘及上颌窦前壁刺入颌面软组织。
（3）并发症处理：发生误注后立即拔针，局部理疗，促进积水吸收，必要时使用抗生素3—4天。(https://www.daowen.com)
（4）预防：熟悉局部解剖（见图2-24），准确掌握穿刺部位及进针方向，抽吸无空气无负压时不能盲目注水。
图2-24 鼻在颅面骨中的位置
2.眶内气肿或感染
（1）表现：眼睑肿胀、皮肤发亮、压迫肿胀局部有“踏雪感”。
（2）原因分析：因进针方向偏上，用力过猛，致针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致。
（3）并发症处理：应停止穿刺，拔出穿刺针，应用抗生素及激素，密切观察病情变化。
（4）预防：熟悉局部解剖，穿刺时动作轻巧、不宜过猛。
3.翼腭窝感染
（1）表现：颈部感染、脑膜炎等严重后果。
（2）原因分析：穿刺针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。
（3）并发症处理：使用足量抗生素及激素控制感染，密切观察病情变化。
（4）预防：严格无菌操作规程，穿刺时掌握技巧，防止刺入翼腭窝。
4.气栓
（1）表现：空气进入血管时，患儿自觉有物或水泡从颈部或咽部下流，即刻出现头昏、心慌、胸闷、胸痛、刺激性干咳、皮肤呈青紫色，可出现呼吸抑制或不规则，偏瘫、癫痫样痉挛、昏迷等。
（2）原因分析：穿刺针刺入较大血管，并注入空气所致。
（3）并发症处理：一旦发生上述症状，应急置患儿头低位，以防气栓进入动脉系统后进入脑血管同时让患儿左侧卧位，防止空气进入肺动脉，立即给氧及采取其他急救措施。
（4）预防：严格按照操作规程进行，冲洗前回抽，如有回血严禁冲洗。冲洗前应排尽注射器内的空气，冲洗中观察患儿的反应。
5.晕厥
（1）表现：头昏、恶心，出现面色苍白、四肢发冷等症状。
（2）原因分析：多因精神紧张、疼痛或空腹所致。
（3）并发症处理：患儿发生晕厥时，应立即拔出针头，让其平卧休息，发生低血糖晕厥时可服或静脉注射高渗糖，密切观察并给予适当的处理，待患者儿情况好转、情绪稳定后视情况再重新穿刺。
（4）预防：进行穿刺前应向患儿解释，减轻其心理负担。在饥饿、劳累、剧烈运动等情况后不宜进行此项操作。
6.进针困难
（1）表现：进针阻力大。
（2）原因分析：上颌窦内侧壁骨质坚实、上颌窦发育畸形、窦腔过小、窦壁位置上移等。
（3）并发症处理：暂停操作，做X线摄片或CT检查后再做相应的治疗措施。
（4）预防：穿刺前充分评估上颌窦解剖情况。
7.鼻出血
（1）表现：穿刺部位出血。
（2）原因分析：由于针尖多处移动，或沿下鼻道黏膜向后滑脱，损伤下鼻甲或下鼻道黏膜；鼻腔黏膜因炎症刺激，充血肿胀，穿刺针擦蹭可能使出血量较多。
（3）并发症处理：出血较多时应停止操作，局部使用含有血管收缩剂的棉片或凡士林纱条填塞；出血量较大或难以压迫止血者，可能有其他原因，需要进一步检查，可住院观察。
（4）预防：熟悉局部解剖，准确掌握穿刺部位，穿刺前应询问有无出血史，必要时检查血常规、凝血全套。
【注意事项】
1.穿刺部位和方向应准确，用力要适中。小儿上颌窦的位置比较高、深，穿刺针的方向应略向上向后，对于年龄小的患儿，穿刺针的方向应向同侧瞳孔；对于年龄较大的患儿，穿刺针的方向应向同侧外眦。
2.未肯定针尖在窦腔内，切忌注入空气。
3.注入生理盐水时如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁黏膜中，此时不应勉强冲洗，应调整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应立即停止冲洗，有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，可收缩中鼻道黏膜，并稍稍加力即可冲出，如仍有较大阻力，亦应停止冲洗。
4.穿刺时注意观察病人的面部表情、有无面色苍白、出冷汗。询问病人有无头晕、头痛、胸闷、恶心、心悸等。
5.冲洗时，还应密切观察患儿的眼球和面颊部，如患儿述有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应立即停止冲洗，若发现面颊部肿起，亦应停止冲洗。
6.穿刺过程中，患儿如出现晕厥等意外，应即刻停止冲洗，拔出穿刺针，让病人平卧，密切观察并给予必要的处理。
7.拔出穿刺针后，若遇出血不止，可在穿刺针部位压迫止血。
8.上颌窦穿刺术是治疗上颌窦炎的一个有效方法，但为了反复穿刺，可在第一次穿刺获脓后，即从穿刺针芯中置入一细塑料管，以胶布固定于颊部，便于每天冲洗注药，一般置管保存5—7天拔管。
【关键技术点】
1.必须熟悉上颌窦的解剖位置。
2.熟练掌握穿刺技巧。
3.操作中特别注意进针部位和方向正确，用力适中，一旦有“落空”感即停；穿刺中针尖勿在黏膜下滑动，以免损伤鼻黏膜或划伤下鼻甲而致鼻出血；在穿刺过程中注意无菌技术操作，疑有污染，立即更换。
【简明操作流程图】
