四、周围静脉疾病
1.肢体深静脉血栓形成 肢体深静脉血栓形成是深静脉回流障碍性疾病，其检查方法有两类：一类是静脉血流动力学检查，有多普勒超声、容积描记、静脉血流图和红外线热像图。另一类则检查有无血栓形成，有放射性核素检查和D-二聚物试验。
（1）多普勒超声：多普勒超声是根据静脉血流速度的变化来判断有无肢体深静脉血栓形成的。正常的静脉血流速度随着呼吸而变化。处于平卧位时，由于腹腔内压力的变化，下肢静脉血流速度于吸气相减慢，于呼气相加快。相似地，处于平卧位时，由于胸腔内压力的变化，上肢静脉血流速度于吸气相加快，于呼气相减慢。血栓形成后肢体深静脉的血流消失，或血流速度随呼吸相变化而变化的现象消失。如果超声探头正置于静脉闭塞处，则静脉自主血流完全消失。如果超声探头置于静脉闭塞远端，则血流速度随呼吸相变化而变化的现象消失。压迫超声探头远端的正常静脉可使血流加快，压迫超声探头近端的正常静脉可使血流减慢。而压迫超声探头远端的深静脉血栓形成的患肢，则不会出现血流加快的现象。
（2）容积描记：容积描记是根据测定肢体静脉容量的变化的原理来诊断肢体深静脉血栓的。处于平卧位时，下肢静脉未完全充盈，尚未达到其最大容量。当下肢静脉回流正常时，体位改变或气袖压迫可迅速排空下肢静脉。当下肢静脉回流障碍时，静脉流出道的阻力增加，下肢静脉压和静脉容量升高，体位改变或气袖压迫排空下肢静脉的速度减慢（图1-3）。
（3）静脉血流图：静脉血流图可以测定随呼吸相的变化而变化的下肢静脉容量。由于腹腔内压力的变化，下肢静脉容量于吸气相增加，于呼气相减少。当下肢静脉回流障碍时，下肢静脉容量随呼吸变化形成波动会减弱消失。检查时，患者保持平卧、反Trendelenburg位，与换能器相连的气袖分别扎在足部、小腿远端、小腿中段、小腿近端、大腿中段和胸廓下方。将气袖充气加压至10mmHg，使气袖与皮肤紧密相贴，然后每20s就将气袖快速充气加压至100mmHg并保持0.5s，共3次。如下肢正常，静脉血就会被排空。而当下肢静脉回流障碍时，气袖的压迫会增加栓塞部位远端的静脉容量，因而显示出静脉流出道的阻力增大。
图1-3 阻断性阻抗容积描记
A.正常；B.深静脉血栓形成
（4）红外线热像图：静脉血栓形成引起的炎性反应释放出血管活性物质，这些物质可引起微循环充血反应并增加局部皮肤温度2℃以上。红外线热成像技术可以检测到局部皮肤温度的变化，从而诊断肢体深静脉血栓形成。使用红外线热成像技术可以看到：正常的下肢温度分布均匀，膝盖和胫骨表面温度较低。而当下肢静脉回流障碍时，可看到小腿或大腿的某些部位温度升高，而膝盖和胫骨表面温度并不低。
（5）放射性核素试验
1）125碘-纤维蛋白原吸收试验：125碘-纤维蛋白原吸收试验的原理是，新鲜的血栓中含有大量由纤维蛋白原转化而来的纤维蛋白，如下肢静脉内有血栓形成，血栓会吸收带有放射性的纤维蛋白原而使下肢局部的放射强度增加。
试验前，患者需提前24h口服碘化钾或提前1h静脉给予碘化钠，以阻止甲状腺吸收125碘。将放射强度为100μCi的125碘-纤维蛋白原从外周静脉注入体内。然后沿下肢大腿的股静脉、膝盖处的腘静脉和小腿直至踝关节的胫静脉，每隔5cm，每24h用闪烁计数器测量一次放射量。如果下肢静脉测得的放射量超过心前区20%或下肢其他部位，而且保持24h以上，则可以诊断下肢深静脉血栓形成。
2）血栓闪烁扫描法：放射性同位素除了125碘，还有123碘、131碘和99m锝也被用于下肢静脉的放射性核素试验，但是其效果不如125碘。放射性同位素标记物除了纤维蛋白原，还有抗纤维蛋白的单克隆抗体可与循环中的纤维蛋白原结合，131碘-纤维蛋白碎片E1可与纤维蛋白二聚体和多聚体结合，以及111铟-血小板参与血栓形成。
3）放射性核素静脉造影：将99m锝-微球或白蛋白从两侧足背静脉注入人体，然后用γ照相机跟踪拍摄。正常的造影可见到骨盆内出现清晰连续的放射性柱状影，而异常的造影可发现充盈缺损区域、显像延迟或出现侧支循环等现象。
（6）D-二聚物试验：D-二聚物是纤维蛋白的降解产物，如果血浆内D-二聚物的浓度升高，则说明纤维蛋白形成增加和纤维蛋白溶解活跃，在排除了弥散性血管内溶血（DIC）、创伤、动脉血栓形成、外科手术和镰刀形红细胞等原因之后就可诊断为下肢深静脉血栓形成。(https://www.daowen.com)
2.肢体慢性静脉瓣膜功能不全 肢体慢性静脉瓣膜功能不全是静脉倒流性疾病，其检查方法有容积描记、多普勒超声。
（1）容积描记：摄影容积描记仪测定静脉再充盈时间（RT）可作为肢体慢性静脉瓣膜功能不全的筛选性检查。静脉再充盈时间是指经过标准的小腿运动后，下肢毛细血管充盈程度恢复到运动前水平所需要的时间，正常值为18～23s。如静脉再充盈时间缩短，但当用止血带压迫阻断下肢浅静脉却正常时，说明浅表静脉或邻近止血带的交通支瓣膜功能不全。如静脉再充盈时间缩短，且用止血带压迫阻断下肢浅静脉也无变化时，说明深静脉或止血带远端的交通支瓣膜功能不全（图1-4）。
图1-4 光电容积描记法静脉回复时间测定
A.正常；B.下肢深静脉瓣膜功能不全
用气体容积描记仪可以测定下肢静脉的一些血流动力学参数，有功能性静脉容量（VV）、静脉充盈指数（VFI）、射血量（EV）、射血分数（EF）、残余容量（RV）和残余容量分数（RVF）。它们的定义和临床意义分别是：
1）功能性静脉容量：是当下肢从平卧位变为直立位时，使下肢静脉增加的容量，单位：ml。当下肢慢性静脉瓣膜功能不全时，功能性静脉容量增加。
2）静脉充盈指数：是下肢静脉再充盈的速度，单位：ml。静脉充盈指数表示下肢静脉瓣的功能。
3）射血量：是一次足趾运动后，下肢静脉减少的容量，单位：ml。射血量表示一次小腿肌肉收缩挤压下肢静脉所排出的血容量。
4）射血分数：是射血量除以功能性静脉容量得到的百分数，单位：%。射血分数表示一次小腿肌肉收缩挤压下肢静脉的作用。
5）残余容量：是连续10次足趾运动后，小腿剩余的血容量，单位：ml。
6）残余容量分数：是残余容量除以功能性静脉容量得到的百分数，单位：%。残余容量分数表示小腿肌肉的“泵”功能。
（2）多普勒超声：多普勒超声可显示下肢静脉血流方向，因此可通过发现下肢静脉倒流诊断慢性静脉瓣膜功能不全。但是，多普勒超声只是定性而非定量的诊断方法。检查时，患者应让一侧下肢承受全部体重，而避免另一侧的被测下肢肌肉收缩。做Valsalva动作、咳嗽动作或突然解除下肢远端的压迫可使下肢静脉倒流出现。若倒流时间超过0.5s，可诊断慢性静脉瓣膜功能不全。然后，用止血带压迫超声探头接触部位远端数厘米的大、小隐静脉。如静脉倒流消失，则说明浅表静脉瓣膜功能不全而深静脉正常。如静脉倒流仍存在，则说明深静脉瓣膜功能不全。Duplex扫描可以直接观察静脉倒流和静脉瓣膜的活动，还可以通过测定静脉倒流的速度和静脉横截面，计算出静脉倒流的流量。但是，根据计算得到的只是下肢静脉某部位的倒流流量而非整个下肢的倒流流量，因此要了解下肢的整体情况还需行容积描计检查。
（徐 浩）