腹主动脉-髂、股动脉旁路术

（三）腹主动脉-髂、股动脉旁路术

1.适应证　远端腹主动脉（包括主动脉分叉）和一侧或两侧髂-股动脉严重狭窄或闭塞范围较广，内膜剥脱难以达到治疗目的者。

2.禁忌证　有严重心肺、肝肾等脏器功能不全者；或存在局部或全身感染不宜经腹行大血管手术者。

3.手术方法及步骤

（1）麻醉：气管插管全身麻醉。平卧位。

（2）切口：从剑突到耻骨联合的正中大切口，用于显露腹主动脉及髂动脉（图2-8）。另加做双侧大腿上内侧纵切口，用于显露股动脉，上端超过腹股沟韧带1cm，必要时还可向外上方延长；下端应超过股动脉分叉处。

图2-8　从剑突到耻骨联合切口示意图

（3）显露及探查腹主动脉：进入腹腔后，将用盐水纱垫包裹小肠拉向右侧，切断屈氏韧带，将十二指肠牵向右上方。在肠系膜根部左侧沿腹主动脉切开后腹膜，显露腹主动脉及其分叉部。检查腹主动脉硬化病变情况，选择适宜做近端吻合口的位置，并将该平面的腹主动脉游离直至可以阻断血流，以备吻合。在腹股沟部股动脉处做纵切口，显露股总、股浅和股深动静脉，并用塑胶带控制血流备用。病变位置很高，向上继续游离直到左肾静脉，偶尔不得不切断左肾静脉。紧贴汇入下腔静脉处切断左肾静脉，一般不会引起严重回流障碍。中线偏左侧有肠系膜下静脉向上行走，将其牵向左方。狭窄部近段腹主动脉相对正常，血管壁柔软，可做人造血管主动脉端-侧吻合者，不必做主动脉全周径游离。但如该段主动脉仍有明显增厚内膜造成管腔狭窄，则宜将其切断后行端端吻合术。为此需切断1或2对腰动脉，将2～3cm一段主动脉行全周径游离。

（4）人造血管预凝处理：无论采用编织的还是纺织的人造血管，都需做预凝处理，以封闭纤维间的孔隙不使漏血，并在腔内壁形成一层光滑的纤维蛋白衬里，减少血栓形成的机会。首先选好口径与腹主动脉相同或略细的人字形人造血管，将两个细臂末端夹闭，置于弯盘内。在全身肝素化之前从腹主动脉或下腔静脉抽出100ml血液，吸入洗疮器或注射器中血液缓缓注入人造血管进行预凝处理，然后放出血液并用肝素生理盐水反复冲洗，去除管腔中的凝血块后备用。

（5）建立隧道：拟架桥到股动脉者，需建立隧道。先将横跨髂动脉的输尿管从后方分开，术者手指紧贴髂总及髂外动脉前壁钝性向远端分离。另一手指从大腿根部紧贴股动脉前壁向上分离，直到两手指会师。用大弯钳自下而上穿过隧道，放一乳胶管引过隧道备用。

（6）按100U/kg剂量静脉注入肝素，再次检查人造血管腔内有无凝血块或纤维蛋白碎块，如有，可用钳取出并用肝素液冲净。

（7）近端吻合口：做端-侧吻合（端端吻合）者，分别用阻断钳控制拟吻合处的上下两端，下端的钳应呈斜行以便同时阻断腰动脉。在两钳间将腹主动脉前壁剪去一块使成一椭圆形孔。把人造血管粗臂端剪成斜面，用3-0或4-0双针prolene线吻合。缝合从斜面根部即远端开始，先缝一针打结（图2-9）。然后从一侧做连续缝合直到斜面尖端即向心端（图2-10）。再以同法缝另一侧，到尖端后两线打结。注意缝合腹主动脉时应从内膜进针，外膜出针，否则有造成内膜剥离的可能。

图2-9　近端吻合从斜面根部开始缝合示意图

（8）远端吻合口：选择好吻合部位，以血管壁较少受累处。向股动脉架桥应尽量做到股动脉分叉处，使从切口能清楚看到股深动脉开口，必要时可加做该处内膜剥脱，或将切口延长到股深动脉开口以保证有足够血流量。吻合方法与近端端-侧吻合相同。只是斜面朝向相反，用5-0 prolene线（图2-11、图2-12）。吻合口最后一针打结之前，用血管钳紧靠分叉处夹住人造血管另一臂，间断松开近端吻合口下方的阻断钳，血流即从吻合处缺口喷涌，将可能存在的血凝块冲出（图2-13）。同样目的短暂松开远端阻断钳。确认无凝血块后，缝线打结完成吻合，同时移除上述阻断钳，恢复该肢体血流。同样方法完成对侧的远端吻合。(https://www.daowen.com)