二、出血
血管手术后出血以手术操作引起者最为常见，偶由术后弥漫性渗血所致。
1.手术操作引起的出血 手术操作引起的出血、如术中止血不完善结扎线切割和松脱、血管缝合不良引起的吻合口漏血，以及人造血管网孔渗血等。
预防措施首先是手术操作必须仔细，彻底止血，结扎止血应牢靠，如用尼龙线或涤纶线缝合血管，应至少打6个结，以免结扎线松脱。血管缝合间距要适当、均匀，以免漏血。吻合口针眼漏血，可用纱布压迫止血。
应用网孔较大的针织涤纶人造血管移植时，网孔渗血较多，需预凝，即用术中患者的血液充满血管腔，片刻后即可移植。当近端吻合口缝合完毕后，稍松开近端动脉阻断钳，使血液流入人造血管内再预凝，重新阻断血流后，吸尽人造血管腔内血块，继续进行远端吻合口的缝合。网孔较细的机织涤纶血管、聚四氟乙烯人造血管无需预凝。
四肢或颈部血管术后出血确诊不难。但对胸腔或腹膜后血管术后出血者，其原因和部位就较难肯定。手术后患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢冰冷、尿量减少、心率增快、血细胞比容下降、中心静脉压降低，在补充血容量后，病情不稳定或继续恶化，即不应踌躇，立即再次手术探查，探明出现病情的原因并控制出血。
2.弥漫性渗血 弥漫性渗血可由遗传性疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏等引起。术前应详细询问病史，了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻和齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史，结合实验室检查，即可确诊。但重要的是，应考虑后天性凝血功能障碍，如大量输库血后患者血液内血小板显著减少，血小板活性系数降低，血浆中第Ⅴ、Ⅷ因子储存后活性大大降低，可引起弥漫性渗血。此外，溶栓及抗凝药物使用不当或对该药物有过敏体质、低温麻醉、肝脏疾病、维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病等，也可引起弥漫性渗血。手术后发生原因不明出血时，应测定凝血功能是否正常，如部分凝血活酶时间延长，提示内源性凝血系统异常；凝血酶原时间延长表示外源系统不正常；如二者均延长，则表明肝功能异常或维生素K缺乏。血小板数大于50×109/L，而功能正常者，表示血液能凝集。服用阿司匹林、抗组胺制剂、右旋糖酐和某些麻醉药等，均可影响血小板的功能。查明原因后，应采取治疗措施。
3.抗凝溶栓药物出血治疗对策 对出血事件的控制，首先必须寻找出血的原因，其次是降低抗凝溶栓效应强度。出血的危险性与抗凝溶栓效应的强度密切相关，对那些持续出血的患者应尽量将凝血指标（INR、Fg等）维持在治疗范围的低限，并增加监测次数，根据药物的不同特点进行针对性的干预，治疗前充分的出血风险的评估尤为重要（表3-1、表3-2）。
表3-1 门诊患者出血风险指数(https://www.daowen.com)
表3-2 Shireman出血风险评估表
续 表
对于正在使用口服抗凝剂（华法林）的患者，如判断确是因INR升高引起的出血，立即予以停药，停药2d后凝血功能可恢复。如出现皮肤出血、鼻出血、牙龈出血，可口服维生素K（3～5mg），INR将在24～48h内降低，必要时可重复使用；有严重出血（胃肠道出血）者，可静脉输注维生素K（10mg），使用新鲜冰冻血浆（FFP）15ml/kg，或凝血酶原复合物（PCC）50mg/kg，6h后监测INR，无下降者可继续给予维生素K。每12h可重复给予维生素K；危及生命的出血（大量出血、脑出血），稳定生命体征的同时立即给予凝血酶原复合物（PCC），可同时给予维生素K，6h后监测INR，无下降可继续给予维生素K。笔者在长期的临床实践中发现国人对华法林的敏感程度较国外高，因此不能简单地按照国外的抗凝标准应用华法林，应剂量个体化，国人INR维持在1.5～2.5之间可降低有临床意义的出血的发生率。
肝素引起的局部部位瘀点、瘀斑，血小板减少等，一般不需要特殊处理，减量即可，严重者可用拮抗剂鱼精蛋白中和。硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。静脉给药5min内即发生中和肝素的作用。中和1U不同来源的肝素所需鱼精蛋白量略有不同，1mg硫酸鱼精蛋白可中和90U自牛肺制备的肝素钠或115U自猪肠黏膜制备的肝素钠，或100U自猪肠制备的肝素钙。由于肝素在体内降解迅速，在注射肝素后30min，每100U肝素，只需用鱼精蛋白0.5mg；每次用量不超过50mg，需要时可重复给予。
溶栓药物主要引起Fg的降低，提示溶栓治疗的出血指标有：①治疗开始数小时后，纤维蛋白原含量低于1g/L；②治疗3d后，血小板低于100×109/L；③APTT延长70s以上。一般认为Fg大于10g/L，凝血酶时间（TT）是正常对照的1.5～2.5倍和纤维蛋白（原）降解产物FDP为300～400mg/L较为安全，很少引起出血。一旦患者在溶栓过程中发生出血，应立即停药，对于出血严重的患者可给予输注纤维蛋白原进行纠正，每补充4g外源性纤维蛋白酶原，体内Fg可升高1g，必要时同时输注新鲜血浆。