颈部血管手术解剖

一、颈部血管手术解剖

（一）颈部血管解剖学

颈动脉位于颈部外侧，其外为胸锁乳突肌，上为乳突，下为锁骨和胸骨上缘。胸锁关节至下颌角和乳突尖连线的中点为颈总动脉和颈外动脉起始段的体表投影。

在颈部浅筋膜内，有颈阔肌、颈外静脉和颈丛的表浅分支。将胸锁乳突肌向外侧牵开，于手术区域上半部分可见到颈内静脉和沿静脉排列的颈深上淋巴结。颈动脉鞘是颈深筋膜的管形结构，包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，鞘的前面有舌下神经袢及其分支跨过。颈总动脉上段的鞘膜组织较薄弱，其后壁与椎前筋膜相连，前壁来自气管前筋膜。颈动脉鞘覆盖颈内静脉的部分较薄，但覆盖颈总动脉部分比较致密。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌、舌骨下肌群覆盖，但其上段在颈动脉三角仅有颈深筋膜浅层、颈浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置较表浅。

右颈总动脉起自无名干，左侧直接发自主动脉弓，在胸锁关节后方，沿气管和喉外侧上升，在甲状软骨上缘水平分出颈内动脉和颈外动脉，颈内动脉起始部膨大呈壶腹状，为颈动脉窦。颈总动脉后方有交感神经节及其神经链、椎前筋膜及其深面的肌肉和横突前缘。前方在其起始部2/3处有颈部疏松结缔组织，余1/3为气管前筋膜。颈内动脉位于颈外动脉后外侧，以后转向后内侧，垂直上升达颅底，经颈动脉管进入颅中窝。颈内动脉在颈部无分支。颈外动脉最初在颈内动脉前内侧，继而在其前方绕至外侧，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行进入下颌后窝，穿行于腮腺内，于下颌颈平面分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉在颈三角内，舌下神经和面静脉横过其表面。颈外动脉在颈部的分支有甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉。颈外动脉的分支供应颈上部、面部和颅外软组织、颅骨和硬脑膜。

颈内静脉是颈部最粗大的静脉主干，起自颈静脉孔处的乙状窦，其上段位置较深，术中很难见到。颈内静脉沿颈动脉鞘下行，最初在颈内动脉背侧，后达其外侧，并沿颈总动脉外侧下行，与迷走神经一起包裹于颈动脉鞘内，在胸锁关节外侧与锁骨下静脉汇合成无名静脉。面总静脉是颈内静脉最重要的属支，在下颌角后方由面前和面后静脉前根汇合而成，向后下在舌骨平面进入颈动脉鞘汇入颈内静脉。

迷走神经位于颈动脉鞘内，走行于颈总动脉和颈内静脉间后方达颈根部。舌下神经是支配舌的运动神经，由颈内动、静脉深面穿出，前行至舌骨舌肌浅层，在舌神经和下颌下腺导管下方穿颏舌肌入舌。

（二）手术入路(https://www.daowen.com)

患者取仰卧位，肩部垫枕，头部向健侧偏45°，轻度过伸。

切口沿胸锁乳突肌前缘，从乳突至胸锁关节，如需暴显露颈总动脉及其分叉部位，可取此切口中上部分。沿颈前皮纹的横切口不能显露颈动脉远端。

沿胸锁乳突肌前缘逐层切开皮肤、浅筋膜和颈阔肌，游离结扎颈外静脉，切开深筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵拉，显露颈动脉鞘，注意保护面神经的下颌支。打开颈动脉鞘，仔细解剖颈总动脉，颈动脉分叉处丰富的血管组织一般不予解剖，以免引起出血。解剖过程中注意保护颈内静脉，游离并缝扎横跨在颈动脉分叉处的面总静脉，以更好地显露其下的颈总动脉，根据手术需要决定是否离断肩胛舌骨肌。将颈内静脉和舌下神经牵向外侧，游离颈总动脉分叉部位下方2～3cm，将其与颈内静脉和迷走神经分离，然后用硅胶带或橡皮筋环绕保护。用1%利多卡因浸润麻醉颈动脉窦神经，以避免解剖这一部位时可能引起的心动过缓和血压降低。注意保护横跨在分叉上方颈内动脉和颈外动脉浅面的舌下神经，以免影响舌的运动。舌下神经发出舌下神经袢，当需要充分显露颈内动脉时，可进行分离。迷走神经位于颈内静脉和颈总动脉之间，解剖时要避免损伤。牵起甲状腺上动脉和颈外动脉可更好地显露颈内动脉。从颈外动脉起始部发出甲状腺上动脉，并有甲状腺上静脉横跨颈总动脉前方，为使手术野清晰显露，可结扎这两支血管，注意不损伤喉上神经及其分支。如需显露长段颈内动脉，可切开茎突舌骨肌；若切开二腹肌肌腱，则可更好地显露颈内动脉（图4-4）。

图4-4　颈动脉的解剖

如需显露主动脉弓部颈动脉，则需切开胸骨或做左胸廓开胸术。