椎血管手术解剖
（一）椎血管解剖学
椎动脉在前斜角肌和颈长肌之间上行，穿第6～1颈椎横突孔，绕寰椎侧块上关节面后方转向后内，经椎动脉沟，穿寰枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔经入颅腔。传统上将椎动脉分为四段。
1.第一段（V1）常起源于锁骨下动脉第1段后内侧，7%的左椎动脉直接起自主动脉弓，右椎动脉可起自无名动脉或颈总动脉，极少情况下起自食管后右锁骨下动脉。如左椎动脉直接起自主动脉弓，它常在第6颈椎以上1～2个锥体平面进入横突孔。椎动脉起于锁骨下动脉后与颈下神经节或星状神经节密切相邻，并由颈中神经节和颈下神经节或星状神经节间的细支包绕。椎动脉第一段上方有椎静脉伴行，达第6颈椎横突前，椎动脉走行在颈长肌肌腱下方（图4-5）。
图4-5 椎动、静脉第1段（V1）的解剖
2.第二段（V2）椎动脉进入第6颈椎（有时也可为第5或第4颈椎）横突孔后至第2颈椎横突孔穿出。椎动脉颈椎段由椎静脉丛包裹，后者在第6颈椎以下汇成椎静脉。横突间椎动脉的后方有颈神经根。
3.第三段（V3）起于第2颈椎横突孔，走行于寰椎后弓上方，终于寰枕后膜，这一段椎动脉较长，被称为“安全段”。动脉由其外膜与第2和第1颈椎横突的骨膜包裹，后者为颈部转动提供弓状支架。此部位的椎动脉可能因颈部过伸或旋转，而易受寰椎或枕骨压迫，如交通意外或坠落伤时，V3段最易损伤。第1和第2颈椎间的椎动脉较长，容易解剖，也易行动脉吻合。在罕见情况下，椎动脉绕第1颈椎横突而不进入横突孔（图4-6）。
4.第四段（V4）椎动脉硬膜内部分，从寰枕膜至与对侧椎动脉连接形成基底动脉。V4段发出两支主要分支：①脊髓前动脉，与对侧椎动脉的脊髓前动脉分支汇合成单支，为脊柱前半部分供血；②小脑后下动脉。硬膜内椎动脉管壁较薄，无外膜，仅有内弹力膜，因此，在此处行球囊扩张等手术时极易引起血管破裂。
图4-6 椎动脉第3段（V3）的解剖(https://www.daowen.com)
（二）椎动脉手术入路
椎动脉手术较常涉及V1和V3段，如因刀伤或枪击伤需控制出血时，常需解剖V2段（图4-7A、B）。
1.V1段手术入路 对于最常见的椎动脉移植至颈总动脉的椎动脉重建术，切口多位于前斜角肌内侧。如行锁骨下动脉-椎动脉旁路转流术，可做外侧切口，在离断前于斜角肌后方显露锁骨下动脉。外侧切口不仅可显露前斜角肌后方的锁骨下动脉段，也可在V1段动脉瘤或动静脉瘘手术时控制出血。
（1）内侧入路：切口从锁骨头向后外侧，沿胸锁乳突肌前缘和锁骨上缘所构成夹角的平分线，沿胸锁乳突肌两个头之间的间隙斜行。牵开胸锁乳突肌，分离肩胛舌骨肌，显露颈静脉和颈总动脉，解剖其外侧的迷走神经、颈内静脉和内侧的颈总动脉。解剖颈总动脉，将其与纵隔游离。胸导管在颈总动脉后方，向外侧弧形汇入左颈内静脉和锁骨下静脉交汇处，解剖胸导管，游离并结扎。解剖右椎动脉时，胸副导管要同时结扎。解剖椎静脉并断扎，椎动脉位于椎静脉下方。
（2）外侧入路：用于显露斜角肌后锁骨下动脉和椎动脉。切口平行于锁骨上缘，断开茎突舌骨肌，游离斜角肌前脂肪组织。解剖斜角肌前脂肪垫内的肩胛横动、静脉，辨认在前斜角肌浅面由外向内呈对角线下行的膈神经，游离膈神经，完全显露前斜角肌，并在下方切断肌肉，显露锁骨下动脉。可见到甲状颈干及内侧的椎静脉，断扎椎静脉，显露椎动脉。
图4-7 椎动脉的分段（A）和左侧椎动脉第1段（V1）起始部的解剖（B）
2.V3段解剖入路 在第2至第1颈椎间解剖椎动脉。患者体位同颈动脉手术，向后牵开胸锁乳突肌，在颈内静脉和胸锁乳突肌之间、乳突顶部下方3cm处解剖副神经。第1颈椎附着部位可扪及肩胛提肌的前缘和后缘，其前缘下方可见第1颈椎神经前支穿出，椎动脉在前支后方纵行。在椎动脉前方切断神经前支，解剖椎动脉浅面的椎静脉，并向两侧牵开，可见椎动脉呈袢状。解剖椎动脉时要特别注意不损伤其后外侧发出的侧支动脉。
经寰椎后弓上方的椎动脉解剖选择枕骨下入路，可解除枕骨下的椎动脉间歇性外源性受压，或者对蔓延至枕骨下区域的动脉瘤行手术治疗。切口上缘平行于枕骨，沿胸锁乳突肌后缘下行，切开头夹肌，可扪及第1颈椎外侧突，切断头上斜肌和头外侧直肌后，可见椎动脉被静脉丛包绕。为更好地显露手术野或去除外源性压迫因素，需行椎板切除术去除部分寰椎后弓。椎板切除时，可引起硬膜外静脉丛的出血，需用止血纱布止血。注意不要损伤此区域底部第2颈椎的颈神经根，也不要解剖椎动脉硬膜下部分。