锁骨下动脉手术解剖
（一）锁骨下动脉解剖学
锁骨下动脉和臂丛神经干位于锁骨上区底部，在前斜角肌和中斜角肌之间外行。锁骨下静脉位于前斜角肌、锁骨和第1肋骨上缘锁骨下静脉沟之间。
右锁骨下动脉起于无名动脉，位于胸锁关节深面；左侧直接起自主动脉弓，较右侧长，在胸腔内于气管左侧行走。在颈部，左锁骨下动脉的位置较右侧深，在左颈内静脉和锁骨下静脉交汇部，有胸导管注入。左、右锁骨下动脉分别沿两肺尖内侧，斜越胸膜顶前面，经胸廓上口到颈部，弓形向外侧进入斜角肌间隙。根据其与前斜角肌的解剖关系，锁骨下动脉可分为三段：由起点至前斜角肌内侧为第一段；前斜角肌后方为第二段；至第1肋外侧缘为第三段。第一、二段后下方紧贴胸膜顶和肺尖；第二、三段外上方邻近臂丛。与颈总动脉不同，锁骨下动脉发出许多分支动脉，包括椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干和颈横动脉等。
锁骨下静脉是腋静脉的延续，自第1肋外缘至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成无名静脉。其前方有锁骨及锁骨下肌，后上有锁骨下动脉，以前斜角肌和膈神经为间隔，下为第1肋及胸膜（图4-8、图4-9）。
图4-8 主动脉弓及头臂动脉的解剖
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图4-9 升主动脉、主动脉弓及其分支
（二）锁骨下动脉的手术入路
锁骨下动脉的手术入路分下列几种。
1.左锁骨下动脉手术入路 患者体位同颈动脉手术，上肢内收靠近躯干。切口位于锁骨上方1cm，自胸锁关节平行于锁骨向外长8～10cm，打开浅筋膜和颈阔肌，结扎外侧的颈外静脉。内侧可见胸锁乳突肌，横断其锁骨头端。如需向内解剖，则离断其胸骨头端。打开深筋膜，显露前斜角肌。前斜角肌前方有脂肪垫和锁骨下静脉，解剖静脉时注意避免损伤胸导管。胸导管从颈内静脉和锁骨下静脉后方自后向前进入两静脉汇合处的静脉角，一旦损伤，必须结扎，以免造成淋巴漏。为显露斜角肌后锁骨下动脉，可轻轻向下向内侧牵开锁骨下静脉和颈内静脉，在颈部无血管区下方，近第1肋起始部横断前斜角肌，注意保护膈神经，用硅胶带圈起并拉向上外侧，显露锁骨下动脉第三段。游离锁骨下动脉内侧部分，可显露椎动脉，横断胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，可解剖锁骨下动脉的分支肩胛后动脉、甲状颈干和乳内动脉，用硅胶带圈起有利于控制出血。如需进一步显露邻近组织，则需要切断锁骨。
2.右锁骨下动脉手术入路 右锁骨下动脉的斜角肌前段很短，头臂干分叉部位于胸锁关节后方。经颈部切口通常都能完全显露右锁骨下动脉，如需显露其起始段，则需做颈胸联合切口。于锁骨下动脉斜角肌前段，可见椎动脉和乳内动脉分支。
3.锁骨切除锁骨下动脉手术入路 锁骨下动脉和腋动脉手术时，需切除锁骨清晰显露锁骨下动脉。翻开皮瓣，切断锁骨内侧2/3，肩胛上动、静脉走经锁骨后方，如骨膜层撕裂，则很容易引起损伤出血。切口的胸骨侧可显露无名血管和颈血管，外侧可显露锁骨下血管和臂丛。横断前斜角肌，可显露锁骨下动脉第2段及椎动脉和甲状颈干开口部。如需显露腋动脉，切口应延长至腋窝。切除部分锁骨不影响肩部运动，不需做锁骨重建。
4.其他手术入路 在第3、4肋间隙行左胸廓切开术，可显露左锁骨下动脉胸腔段和左颈总动脉。胸骨正中切开可解剖无名动脉和颈总动脉胸腔段。