七、手术方法
虽然颈动脉体瘤切除术不断发展和完善，但术后神经损伤发生率并未明显下降。因此，术前应仔细评估脑神经功能。对于可能有内分泌活性的颈动脉体瘤，或者临床表现未显示有内分泌活性的双侧颈动脉体瘤，都应进行儿茶酚胺筛选检查。
颈动脉体瘤切除术前是否要行动脉栓塞术尚有争议。一些学者认为动脉栓塞可以减少颈动脉体瘤血供，减少术中失血量，降低手术难度，从而使手术更安全。但是经皮动脉栓塞导致颈内动脉或脑动脉栓塞的风险不容忽视。
术中出血量较大，可考虑使用自体血回输装置减少库存血用量。有学者认为，术中脑电图监测可以尽早发现脑组织缺血，及时采取补救措施，增加了手术安全性。为避免脑神经损伤，除仔细解剖瘤体周围结构之外，还可使用双极电凝器避免热传导灼伤神经。
颈动脉体瘤位置较高时，远端颈内动脉和近颅底部位显露较困难。Dossa应用简易临时下颌骨半脱位术成功地解决了这一难题。简易临时下颌骨半脱位术具有简单易行、省时、损伤小、并发症少等优点。但是下颌骨半脱位术必须在术前完成，因此，需要事先对下颌骨半脱位术的必要性做出准确评估。
颈动脉体瘤切除术一般选择气管插管全身麻醉。如需行下颌骨关节半脱位术，则应经鼻气管插管。患者仰卧位，头部向对侧倾斜45°，颈后垫薄枕。术中沿胸锁乳突肌前缘耳后做纵切口，可使手术视野清晰可辨。如果颈动脉体瘤巨大，做改良T形颈部切口更便于切除瘤体。切口做于耳前，将腮腺移开并保留面神经，这样便于显露远端颈内动脉。
针对Shamblin各级的颈动脉体瘤，应采用不同手术方法。Shamblin Ⅰ级瘤体体积小，与颈动脉粘连少，应行颈动脉体瘤切除术。切除颈动脉体瘤应从下端开始，逐渐向头端解剖。解剖较困难的2个部位是颈动脉分叉和颈动脉体瘤后侧，瘤体后侧常包绕喉上神经。当颈动脉体瘤位置甚高时，应在二腹肌后腹进入乳突沟处分离之。当解剖远端颈内动脉时，应分离二腹肌以便于显露切除茎突下颌韧带。术中应仔细辨认保护舌下神经和迷走神经。由于颈动脉体瘤血供主要源于颈外动脉，因此，阻断颈外动脉可以减少瘤体出血和体积，颈外动脉还可以作为“把手”转动瘤体，便于解剖。瘤体切除不可沿动脉中层而应沿动脉外膜、Gor-don-Taylor白线处进行，否则可能引起术中出血或术后颈动脉破裂。但是颈动脉体瘤没有真正的包膜，白线常常难以辨认，因此，要完整剥离瘤体而不损伤动脉壁并非易事。需要指出的是，不能因避免损伤动脉壁而残留瘤体组织，否则术后极易复发。
ShamblinⅡ级瘤体体积较大，与颈动脉粘连较多，应行颈动脉体瘤切除、备颈动脉内转流术。术中使用转流管既可以减少出血，又可以避免脑组织缺血。ShamblinⅢ级瘤体体积巨大，瘤体将颈动脉分叉完全包裹或者恶变可能较大，应行颈动脉体瘤切除、备自体血管移植术。自体血管通常取大隐静脉。大隐静脉近端与颈总动脉做端-侧吻合时，建议部分阻断颈总动脉，可以缩短脑缺血时间。大隐静脉远端与颈内动脉做端-端吻合。最后切断并结扎颈总、颈外动脉，将瘤体连同动脉一并切除。较大颈动脉体瘤切除后，颈动脉缺损不大或颈内动脉迂曲延长时，可考虑行颈总、颈内动脉吻合术，但前提是动脉吻合后不应有张力。(https://www.daowen.com)
颈动脉体瘤体积极其巨大时，即使下颌骨半脱位术也无法显露或重建远端颈内动脉，必须结扎颈内动脉。但是结扎颈内动脉可能导致脑卒中，脑卒中发生率为23%～50%，死亡率为14%～64%。如术前考虑到可能结扎颈内动脉，则应行全脑血管造影检查评估大脑侧支循环，造影时用球囊导管阻断颈动脉评估患者耐受程度。此外，也可术中直接穿刺颈内动脉测量动脉反流压，低于50mmHg时，结扎颈内动脉可能威胁生命。
多数患者在治疗性颈动脉体瘤切除术后恢复良好。在相同性别年龄段的对照研究中，术后患者生存率与未手术者相同。仅有不到2%的颈动脉体瘤发生转移，颈动脉体瘤完整切除后，复发率不到6%。颈动脉体瘤患者应定期随访，检查有无多中心病变或复发。接受血管移植的患者应定期行多普勒超声检查，了解移植血管是否发生狭窄。如怀疑颈动脉体瘤属家族性者，建议筛查患者亲属。
关于移植血管术采用何种材料，有经验表明，颈内动脉口径较细，为保证移植血管长期通畅，不宜采用人造血管。最理想的移植血管是自体颈外动脉，如瘤体不包绕颈外动脉而仅包绕颈内动脉，可将瘤体连同受累颈内动脉一并切除，颈外动脉切断后，其近端与颈内动脉残端吻合。由于只需做一个吻合口，颈内动脉阻断时间较短。然而符合这种条件的颈动脉体瘤很少，笔者所在医院21例中仅有2例（9.5%）。白体大隐静脉是最常用的移植血管，远期通畅率较高。自体颈外静脉可在同一切口内取材，但颈外静脉壁薄易发生瘤样扩张，故不宜采用。
由于术中常需阻断颈总动脉和颈内动脉，使同侧脑组织缺血，如颅内Willis环部分缺损，脑缺血无法从对侧代偿，就可能发生脑梗死。颈动脉血栓脱落是引起脑梗死的另一重要原因。笔者所在医院唯一采用术中内转流病例发生脑梗死很可能是转流管内血栓形成脱落所致。预防脑梗死的措施应包括：①术前压迫阻断患侧颈总动脉，促进Willis环开放，即Matas试验。②术中避免低血压，保证一定脑灌注压。③采用全身麻醉降低脑组织代谢率，提高缺氧耐受能力。④阻断颈总动脉前，静脉注射20～30mg肝素，预防血栓形成。
神经麻痹是颈动脉体瘤手术最常见并发症，笔者所在医院神经麻痹发生率达43.4%，受累神经有舌下神经，迷走神经主干，迷走神经分支如咽支、喉上神经，面神经下颌缘支及交感神经等。神经麻痹的原因包括术中牵拉切割、术后局部水肿或瘢痕粘连压迫等。舌下神经多横跨瘤体表面，剥离瘤体时如创面渗血较多，易损伤此神经，术后表现为伸舌偏斜、舌搅拌功能障碍等。迷走神经多位于瘤体后方，可被部分瘤体包绕，损伤后表现为声音嘶哑、心率增快等。咽支及喉上神经位于瘤体内侧，损伤后出现吞咽困难、呛咳、音调降低及发声费力。面神经下颌支沿下颌骨走行，偶可行走于下颌骨下方，瘤体较大直达颅底时，分离上极时可损伤此神经，表现为患侧鼻唇沟变浅、鼓腮漏气等。交感神经位于迷走神经内侧，损伤或压迫后出现Horner征。减少神经损伤的关键在于良好的手术显露，减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经走向，术中注意识别和保护。
（鉴 涛）