术中操作难点和要点

1.拓展胸主动脉瘤近端锚定区　理想的近端锚定区应超过20mm，若﹤10mm则近端锚定不确切，而且主动脉弓弯曲的解剖形态，高压、高速血流以及病变本身引起动脉形态、血流动力学改变都危害腔内修复效果，甚至直接导致失败。可采用以下对策扩展胸主动脉瘤的近端铺定区。

（1）直接覆盖左锁骨下动脉，即不做任何动脉重建，紧靠左颈总动脉开口远端释放支架型人工血管，直接覆盖左锁骨下动脉。此方法适用于近端锚定区﹤15mm，而左颈总动脉开口至胸降主动脉瘤近端距离≥15mm的患者，术前颈动脉、椎动脉、Willis环的影响学评估必不可少。此法有导致脑或左上肢缺血的潜在风险，但多可通过对侧椎动脉、Willis环和胸壁、肩同动脉的代偿而避免。术后左锁骨下动脉反流导致Ⅱ型内漏的发生率较低。

（2）辅助性动脉旁路（右颈总动脉-左颈总动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、横断左颈总动脉近端、结扎左锁骨下动脉近端）联合腔内修复。适用于左颈总动脉至胸降主动脉瘤近端距离﹤15mm者。

（3）“烟囱”（chimney）技术，是指在被支架型人工血管覆盖的主动脉分支血管和近端主动脉间，应用支架型人工血管或金属裸支架与主动脉移植物并排铺定，达到腔内修复动脉瘤并保留分支血管血供的目的，也适用于左颈总动脉至胸降主动脉瘤近端距离﹤15mm者。“炯囱”支架的优点在于可直接使用现有的支架型号，而不需要特别订制开窗型支架。临床结果显示多数情况下支架型人工血管与小支架及主动脉壁贴合良好，但较大直径的“烟囱”支架有导致Ⅰ型内漏的风险，因此，“烟囱”技术能否成功，关键取决于“Ⅰ型内漏”和“争取锚定距离”之间所达成的平衡。(https://www.daowen.com)

（4）“开窗”（feneslraiinn）技术，是按照分支血管开口在主动脉上的位置，分别在支架型人工血管上开上不同的“窗口”以保留重要分支的血供，但是开窗型支架在分支血管的开口部位存在内漏的风险。

（5）分支支架（branch）技术以及扇贝形人工血管内支架，与烟囱技术和开窗技术相似，都是通过完全腔内技术治疗复杂主动脉病变，重建分支血管，较杂交手术创伤更小，从真正意义上实现了微创腔内治疗过程，但是目前尚未彻底成熟。

2.支架型人工血管近端准确定位　术中标记的方法包括利用显示屏画标记，经右侧桡动脉或肱动脉在穿刺置管反复行主动脉造影，经骨性标志或气管插管等标志定位，利用体外标记物如在脊柱左侧安放不透X线的尺子等。对于近端瘤颈充足的患者，利用显示屏画标记已可满足支架定位的要求。对于短瘤颈动脉瘤患者，需注意支架输送系统上送过程中，可能会导致主动脉与解剖标记相对位置的改变，因此，有必要经桡动脉或肱动脉穿刺置管，反复造影并持续监控支架位置。

3.入路动脉狭窄或扭曲　在腔内操作过程中如遇到阻力，不可强行推送导丝或输送系统。尤其是在血管狭窄、钙化或扭曲的区域，以免导致血管内膜剥脱、血管夹层甚至动脉破裂。对于髂动脉钙化、狭窄，可尝试扩张器或球囊扩张血管成形，必要时可腹膜外切口选髂动脉狭窄近端为输送位点，也可选择经开腹途径通过腹主动脉送入支架型人工血管。对于髂动脉及主动脉轻度扭曲，可通过常规应用Lunderquist超硬导丝、双导丝技术、肱股导丝牵张技术、瘤体或髂动脉推移技术、髂动脉下拉技术等方法解决。