八、手术并发症

1.移植物综合征　腔内修复术后发热、背痛、白细胞及炎症反应标志物升高等反应被称为移植物综合征，可能与移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐射的影响等综合因素有关。症状较轻的患者经术中和术后小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后，一般于2周内便可逐渐恢复。

2.内漏　内漏定义为与腔内血管移植物相关的，在移植物腔外且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现的持续性血流现象。胸主动脉瘤腔内修复术后内漏的分型方法与腹主动脉瘤相同，也分为5种类型。胸主动脉瘤腔内修复术后早期多为Ⅰ型内漏，即移植物周围内漏或移植物相关内漏，因移植物的近端或远端与宿主动脉之间未能完全封闭所致。术后瘤体重塑或病变进一步发展，胸主动脉形态改变，扭曲增加，可导致支架分离或支架断裂、内漏形成，故晚期多为Ⅲ型内漏，这是再次手术最主要的原因。与腹主动脉瘤不同，胸主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏，即困侧支动脉中的血流持续性反流至动脉瘤腔内形成的反流性内漏或非移植物相关内漏，发生率较低。

Ⅰ型和Ⅲ型内漏都会导致瘤腔与全身血流直接相通，是术后瘤体破裂和开胸手术的高危因素，应实施积极治疗，包括球囊扩张、金属裸支架扩撑、再次置入延伸的人工血管内支架、弹簧圈栓塞，必要时需开胸手术纠治等。Ⅱ型内漏因有白发性血栓栓塞可能，故术后发现Ⅱ型内漏可先随访，若瘤体缩小或大小稳定，可密切观察；若瘤体增大，方行治疗。Ⅱ型内漏的治疗包括经动脉穿刺栓塞瘤腔或反流动脉、开胸手术等，直接经胸穿刺栓塞因存在伤及肺的风险。对于Ⅴ型内漏即内张力的处理，可先行增强CT、彩超及造影（包括60s延迟相）等检查，若未发现内漏，则行瘤腔内测压、节段性造影或延迟相钆增强MRI等检查。节段性造影可发现连接覆膜和支架缝合处的微小内漏，延迟相钆增强MRI检查可显示支架外超滤现象。若发现支架移位或脱节则再次置入延伸的人工血管内支架；若存在微小内漏，可行人工血管内支架“内衬”；对于超滤现象，处理同微小内漏。

3.支架移位　支架移位的概念尚无精确定义，通常定义为参照解剖学标志，支架移位10mm以上，或者任何引起临床症状或需要治疗的移位。胸主动脉段血流速度和压力都高于腹主动脉，支架移位更容易发生，可导致支架扭曲、节段间连接不佳、内漏甚至瘤体扩张破裂。注意腔内治疗病例的选择（血管解剖因素）和支架尺寸的选择，提高支架释放技术及扩大锚定区长度，术后控制动脉粥样硬化危险因素和高血压，都有助于降低术后支架移位的发生率。(https://www.daowen.com)

4.缺血性脑卒中　胸主动脉腔内修复术后脑卒中发生率报道差异很大（0～18.6%），受多因素影响，如附壁血栓脱落或空气栓塞，颈动脉或椎-基底动脉病变，人工血管内支架覆盖左锁骨下动脉/椎动脉日未行血管重建。为预防缺血性脑卒中的发生，术前应用经食管超声或CTA等检查方法评估患者主动脉弓情况，如果主动脉内壁粗糙或存在部分游离于管腔的血栓斑块，则需考虑腔内修复术的安全问题。术前行CTA或造影及脑血供的全面评估，排除血管变异，检查两侧椎动脉通畅情况并判断优势供血椎动脉。对于左锁骨下动脉重建的问题，如右侧椎动脉通畅并占优势，可直接覆盖左锁骨下动脉开口，通过对侧椎动脉、Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免脑或左上肢缺血性并发症。

5.脊髓缺血和截瘫　胸主动脉腔内修复术后脊髓缺血发生率为0～12.5%，平均为2.7%。术后截瘫的发病机制尚不完全清楚，应与多种因素有关。除病变导致脊髓缺血和支架覆盖肋间动脉外，血栓栓塞、术中血容量丢失和侧支循环不足都可能与之有关。腹主动脉瘤术后因腰动脉与肋间动脉闭塞致侧支循环不足，再次行胸主动脉瘤腔内修复术则截瘫风险增加。

评估患者治疗风险，早期发现脊髓缺血征象，增加脊髓灌注压都是预防截瘫的重要措施。术前通过血管腔内超声、CTA及MRA，行肋间动脉尤其是下胸段（T9～T12椎体段）肋间动脉定位，评估adamkiewicz动脉位置，术中注意保护关键的肋间动脉有助于降低截瘫发生率。肋间动脉造影存在风险，对比剂的脊髓毒性，介入操作引起附壁血栓脱落等，应选择性应用。术后监测躯体感觉诱发电位和神经系统检查可早期发现脊髓缺血征象。脊髓灌注压等于脊髓动脉压和脑脊液压之差。通过脑脊液引流降低脑脊液压力，将脑脊液压保持在5～10cmmH2O，以改善脊髓血供，降低术后截瘫发生率。脑脊液引流的适应证包括覆盖下段胸主动脉（T9～T12椎体段）或长段胸主动脉，脊髓侧支循环受损（如肾下腹主动脉瘤术后），以及出现脊髓缺血症状的患者。防止术中低血压（将平均动脉压控制在90～100mmHg），激素的应用对降低截瘫发生率可能也有一定作用。

6.主动脉食管瘘　腔内修复术后发生主动脉食管瘘的病因可能包括，起自胸主动脉的食管动脉被人工血管内支架覆盖，及支架压迫侵蚀邻近食管导致组织坏死。因颈段食管可由甲状腺下动脉供血，胸段食管下段可由膈动脉和胃左动脉供血，侧支循环较多，故坏死易发生于胸段食管上段由胸主动脉直接供血的部分。胸主动脉上段行腔内修复术后，如患者出现吞咽困难，经CT或食管镜检查排除食管病变后确诊，需行外科手术治疗。行食管切除、颈部食管造口及胃造口，局部清除具有感染性的附壁血栓，瘤腔内抗菌药物充填，术后二期行结肠代食管重建，病变胸主动脉行同种异体血管原位移植或解剖外旁路重建血供。