DVT的药物-机械治疗

最近，新的药物-机械治疗（PhMT）已在临床试用，并取得初步疗效。这是将CDT与经皮穿刺腔内机械祛栓术联合应用的新方法。主要内容为：①于血栓近、远侧置入气囊导管，阻断血流并固定血栓；②经导管向血栓段注入高浓度的溶栓药物；③利用不同的物理方法祛除血栓，然后清除残屑恢复患肢血液回流的通道。在临床采用的经皮机械祛栓的器械已有10余种之多，可配合溶栓药物应用，也可单独应用。目前经美国FDA批准上市的主要器械为：①Amplatz器械：利用高速旋转的叶片，切除血栓并吸出体外，初步报道，能将血栓全部清除者占75%～83%；术后6个月仍保持通畅者占77%。②Arrow-Trerotala器械：利用电流驱动导管顶端4片螺旋形排列的金属丝，切除腔内的血栓，据报道祛栓成功率可达100%，术后16个月仍保持通畅者占92%。③Angiojet器械：利用高速生理盐水喷射器，于导管顶端周围形成1个低压区（-760mmHg），做机械祛栓。④Trellis导管：为节段药物-机械动力取栓器械，是1个具有双腔的导管。操作时先用气囊在血栓两端阻断循环，先向血栓段注入高浓度溶栓药物，然后再插入旋切探头，切削血栓15～20min，最后将碎屑取出。造影显示血栓已取净后，再依次处理其他病变段。本器械应用时间不长，有待做出其疗效的评估。

采用这些新方法，治疗DVT的目的为：①防止血栓扩展和脱落；②防止血栓复发；③恢复管腔通畅；④保全瓣膜功能。疗效的评定标准为：①完全消融：90%以上的血栓消失；②部分消融：50%～90%的血栓消失；③不完全消融：﹤50%的血栓消失；Gasparis等指出，治疗后即使有少量血栓残留，但只要彩超检测，表明静脉回流较通畅，无明显血液倒流，可望获得长期良好的效果。

近来，学者们多认为，治疗DVT最佳的选择是CDT和PhMT，可根据具体病情，在二者中选用一项，或者二者联合应用，同时特别强调，祛栓必须完全、彻底，才能防止DVT复发，避免发生PTS。(https://www.daowen.com)

近期，Comerota等指出，髂-股静脉血栓是DVT复发的独立危险因素，并通过临床研究证明DVT的复发与血栓残余量密切相关。他们根据Mewissen等改良的静脉评分法，将下肢静脉系统分为9个节段，包括下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、近侧股静脉、远侧股静脉、腘静脉、胫静脉和股深静脉，并按以下方式评分。0分：无血栓；1分：1%～49%血栓性或狭窄性管腔丧失；2分：50%～99%管腔丧失；3分：管腔完全闭塞。他们将做CDT治疗的患者75例按≥50%（8例）和﹤50%（67例）血栓残余量分为两组。随访3年的结果为：①总体患者3年复发率为8%（6/75）；②血栓残余量≥50%者血栓复发率为38%；③﹤50%的复发率为5%，两组之间有显著差异。因此，他们指出，治疗者用CDT注入药物溶栓，血栓消融不完全者，术后复发率和PTS发生率都明显高于祛栓彻底者。因此溶栓的彻底与否是决定复发率的关键。血栓残余量越多，则复发者也越多，最后出现PTS者也更多。治疗DVT的要点为，尽快清除栓块，保持血管通畅，保护瓣膜功能，以降低血栓复发和PTS。

最近，Broholm等报道，髂-股静脉血栓形成109例，共111条下肢。全组均做CDT治疗，平均随访71个月后发现，发生PTS者18例，占16.5%，其中轻度PTS者13例，4例为中度PTS，另1例为重度PTS。他们认为，CDT治疗者，以后血栓复发和发生PTS者明显减少；多节段深静脉血栓形成者，以及深静脉血液倒流和回流障碍同时存在者，远期疗效较差，并多发生踝部溃疡。