下肢交通静脉瓣膜功能不全
下肢静脉包括深静脉、浅静脉和交通静脉三个系统。其中一个系统发生病变后，久之即可延及其他两个系统，引起患肢整体静脉的病变。下肢深静脉和浅静脉之间有交通静脉相连通，在交通静脉中都有数目不等的朝深静脉单向开放的瓣膜，引导血液从浅静脉流入深静脉。这是除经大隐静脉和小隐静脉外，另一条浅静脉回流的途径。下肢交通静脉多在肢体内侧，一般分为内踝部、膝下、膝上和大腿部四组。有些学者认为，当浅静脉（大隐静脉）的瓣膜功能不全发生倒流性病变，而深静脉和交通静脉功能正常时，在浅静脉中向远侧倒流的血液，可经正常功能的交通静脉流入深静脉，使深静脉因血流量的增加而发生扩张和扭曲，终于引起深静脉中的瓣膜关闭不全，酿成深静脉倒流性病变。另一些学者则不同意这种看法。因此，目前尚未取得共识。当深静脉倒流性病变不断加剧，特别是累及腘静脉甚至小腿深静脉后，可进而使交通静脉扩张并破坏其中的瓣膜，同样造成交通静脉瓣膜功能不全，使深静脉中的血液经交通静脉倒流入浅静脉，最后引起内踝部皮肤营养障碍性病变。
1938年，Linton提出交通静脉瓣膜功能不全时，高压的深静脉血倒流入浅静脉，是引起足靴区溃疡形成的重要原因。他主张在整个小腿内侧，沿交通静脉穿出深筋膜的位置至腘窝做纵切口，切开皮肤和深筋膜，将切口两侧皮瓣向前、后方游离，彻底显露交通静脉，在深筋膜下予以结扎。此后，Cockett和Dodd都有同样的报道，认为Linton手术是治疗静脉性溃疡的有效方法。20世纪90年代后期，Gloviczki等报道，施行交通静脉切断后踝部溃疡迅速愈合，并且长期无复发。Bradbury等报道，术后随访6年无复发的患者占84%。近几年来，随着对下肢深静脉病变认识的不断深入和更新，许多学者们都认为，深静脉倒流伴浅静脉和交通静脉倒流，并有踝部溃疡形成的患者，在施行深静脉瓣膜重建术的同时，本手术是取得满意疗效所必要的辅助性手术方法。另一种类型的静脉性溃疡是由深静脉回流障碍性病变所引起，大多数属下肢深静脉血栓形成后遗症（PTS），这类患者做交通静脉结扎或切断术的效果常不能令人满意。20世纪70年代，Burnand等报道PTS 23例手术均失败。80年代，Stacey等报道，PTS施行手术者，临床效果不佳，术后血流动力状态也无明显好转。
Linton手术虽然是治疗踝部静脉性溃疡的有效方法，但因其切口长、深及深筋膜下、游离范围广、创伤大，所以局部并发症较多。据文献报道，术后发生创口感染、皮肤坏死和延期愈合者，最高可达58%。1985年，Hauer首先用内镜做深筋膜下交通静脉切断术，取得良好的效果。目前这种微创手术，已在各国广泛采用。SEPS是在远离踝部溃疡的小腿上段内侧面做小切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，由此向远侧插入内镜，寻找病变的交通静脉，在镜下予以切断和结扎。SEPS开展初期采用的内镜为单腔管，以后又改用双腔管。1999年，张强等首先在国内报道采用腹腔镜做SEPS，并改进操作方法，即在小腿上段做两个小切口；向深筋膜下充气，以扩大视野；并于手术前在患肢大腿部置空气止血带，保持清晰的手术野，使手术能够顺利完成。具体方法为，患者一般做腰椎硬膜外麻醉，取头低足高位，在胫骨粗隆下8～9cm，胫骨内侧约3cm处，做长1.5cm横切口，结扎并切断皮下浅静脉，切开深筋膜，在筋膜下向远侧钝性分离出一定的空隙，向深筋膜下置入10mm腹腔镜穿刺器和镜头，然后向深筋膜下做CO2充气，使压力达到1.995kPa（15mmHg）并在整个手术过程中予以维持。再于切口内后侧约5cm处做同样的小切口，于电视指导下置入另一穿刺器，进操作钳，分离深筋膜下的疏松组织直达内踝上方，找到有倒流病变粗大的交通静脉后，即用钛合金血管夹阻断并予以切断，一些较小的交通静脉可用电凝烧灼。交通静脉结扎完成后，再常规做曲张浅静脉分段结扎和剥脱术。术后小腿做加压包扎防止并发血肿形成。张强等在首次报道中共有51例，其中男27例，女24例，平均年龄55岁。所有患肢除浅静脉曲张外，足靴区均有皮炎和色素沉着等改变，其中33例有溃疡形成：14例曾做过浅静脉剥脱手术，但又复发。所有患肢无术后并发症，术后初期踝部皮肤营养障碍性病变即明显改善，溃疡均在术后4～40天内愈合；2例术后发生皮下气肿，于2日内消退，无不良后果。他们认为，运用电视内镜的优点为：①切口小，并且距踝部皮炎和溃疡较远，不易损伤有营养障碍性病变的皮肤；②用CO2充气和电视监视，使手术野开阔并清晰可见，能将所有病变的交通静脉予以离断。1997年，Pierik等报道，SEPS和Linton手术后随访21个月，两组均无复发者，但前者的并发症为0，后者则高达53%。1998年，Gloviczki报道北美SEPS（NASEPS）的统计资料，美国和加拿大17个医疗中心的148次手术中，无死亡和并发血栓形成者；106条患肢同时做浅静脉手术和SEPS，手术时有活动性溃疡者占70%，有溃疡史者占15%，术后早期发生血栓性浅静脉炎者占3%，蜂窝织炎3%，隐神经痛7%，创口感染6%；大多数患者均在门诊手术，少数住院手术者，住院日平均为2.1天；平均随访5.4个月后，溃疡愈合者占88%，平均愈合期为术后38天。他着重指出，在本组患者中原发性深静脉瓣膜功能不全者占70%。Gloviczki有40例做SEPS，平均随访14个月后，仅2例复发。他认为，SEPS是可靠和安全的手术；严重深静脉PTS主干阻塞或再通不全者，SEPS的疗效不佳，术后常易复发。在NASEPS统计的资料中，因原发性瓣膜功能不全引起溃疡，而做SEPS者占大多数，这类患者可望取得长期满意的疗效。1998年，White等报道SEPS在英国应用的情况，他们综合26位专家的意见提出，SEPS的绝对适应证应为深静脉倒流性病变和交通静脉功能不全所引起的溃疡。
2002年，Kalra等总结美国Mayo医疗中心1993—2000年做91例SEPS的经验指出，深静脉倒流者做SEPS+大隐静脉剥脱术，术后5年溃疡复发率为15%，而PTS术后的复发率则高达56%。因此，他们特别指出，PTS并发踝部溃疡者，做SEPS后的复发率很高，疗效不佳，值得做进一步深入的研究。据刘咸罗等研究的结果表明，下肢深静脉PTS的病理变化是回流障碍，只有在闭塞段大部或完全再通、大量侧支形成或施行转流手术，使静脉高压明显下降甚至接近正常范围后，施行SEPS+大隐静脉剥脱术，才能取得较好的效果。笔者等制订的手术适应证参考指标为：①深静脉顺行造影显示再通较明显，侧支较丰富；②动态静脉压测定表明深静脉高压明显下降，直立位活动下肢后静脉压较直立静息位下降45%以上，停止活动后静脉压恢复时间﹥15秒；③患肢做弹性压迫包扎，行走15～30分钟后，患肢无明显肿胀和疼痛。他们通过临床实验证实：①在1组原发性深静脉瓣膜和交通静脉功能不全而无踝部溃疡的21例中，做SEPS+大隐静脉剥脱术+股浅静脉瓣膜包窄术，术后随访15～39个月，无发生溃疡者。说明本手术可预防深静脉倒流者发生溃疡。②在1组原发性深静脉瓣膜和交通静脉功能不全而有踝部溃疡的29例（30条患肢）中，做SEPS+大隐静脉剥脱术+股浅静脉瓣膜包窄术，随访15～39个月后，也无溃疡复发。说明本手术可制止深静脉倒流者复发溃疡。③在1组PTS和交通静脉功能不全并有溃疡的23例中，按照笔者等制订的手术适应证标准，选为手术对象者，做SEPS+大隐静脉剥脱术，15～39个月后，溃疡复发率为8.70%，无溃疡复发者为91.30%。说明笔者等所提出的手术适应证，有临床实用价值。
2003年，de RijCke等报道，踝部静脉性溃疡中，约10%发生于外踝部位，这些是小腿外侧功能不全的交通静脉所致，其特点是SEPS治疗的效果差，术后极易复发。他们对此类患者13例做SEPS时，于小腿近侧1/3段的前外侧做横行皮肤小切口，向深部切开筋膜，并置入内镜，向下方分离直至外踝部。于髋和膝关节弯曲的平卧位，从胫前骨筋膜室开始寻找交通静脉，并予以离断。由于外踝下交通静脉距离较远无法见到，故不能处理。然后横断胫前室和腓外侧室的肌间隔，处理所见到的交通静脉，接着再切开腓外侧室和浅后室间的肌间隔，切断交通静脉后取出内镜。随访31～81个月，6例溃疡不愈合，另3例均于术后复发，超声检测发现仍有功能不全的交通静脉存在。他们认为，失败的原因是大多数位于浅后室部位的交通静脉被腓骨阻挡，内镜难以从胫前室伸至浅后室，此外，还有一些交通静脉位于踝下室，更不易在镜下予以结扎。因此，他们提出做外侧SEPS时，应取腓外侧或浅后室途径进入，而不通过胫前室。此外，胫骨周围的交通静脉一般也不易在镜内见到，也可能在术中遗漏。他们还发现，术后溃疡不愈合而超声检查又未见功能不全交通静脉者，则在隐-腘静脉交界部位有静脉血液倒流，因此，在此处做手术阻断倒流，可以使溃疡愈合。最后他们指出，进一步对外侧交通静脉的解剖做全面、系统和深入的研究，可望提高小腿外侧SEPS的疗效。
最近，有学者提出，腔内射频闭合术阻断功能不全的穿通支，是治疗难治性溃疡的有效方法。最近，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科进一步开展了腔内射频闭合术治疗顽固性溃疡取得成功。早在1916年，Homans就提出穿通支静脉功能不全与静脉性溃疡发生的密切关系。下肢深、浅静脉和穿通支的反流，可导致行走后浅静脉高压，这是大多数溃疡发生的病理基础，还有部分是由于静脉闭塞所致。溃疡基本细胞学病理表现为白细胞介导的炎症反应和纤维蛋白渗出环，病因主要为穿通支静脉的瓣膜功能不全导致血液的反流。一旦静脉高压形成，首先出现皮肤脂肪硬化症，最终出现溃疡。治疗溃疡的机制也是以消除水肿和降低静脉高压为主。医用弹力袜压迫疗法对初期大多数患者有效。但部分患者的溃疡仍继续发展，经过多普勒超声检查，可发现静脉反流或闭塞的部位和程度，经过对大隐静脉及其分支的结扎或闭合术，可以有效治疗这部分患者，部分还可行深静脉瓣膜功能修复，以减除静脉血液反流或回流障碍。当浅静脉闭合术仍不能治愈溃疡时，治疗穿通支静脉反流是非常必要的措施。(https://www.daowen.com)
治疗穿通支静脉功能不全有多种方法，如手术切开结扎（Homans手术）、内镜筋膜下结扎（SEPES手术）、硬化剂栓塞等。由于溃疡周围皮肤非常脆弱，并且手术本身可能导致新的不愈合创口，因此微创技术成为治疗主流。穿通支硬化剂疗法，有硬化剂反流入深静脉形成深静脉血栓的风险，应用受到一定的限制，而穿通支静脉腔内射频闭合术，是治疗难治性溃疡的新方法，已在临床取得非常好的操作成功率，并且并发症发生率很低。最近，Peter等报道45例CEAP6级患者，合并75处溃疡，超声检查功能不全静脉穿通支86支，最终腔内射频闭合率达71%，二次闭合率可达90%，90%的溃疡只要有至少一支穿通支闭合后就可完全愈合，未发生皮肤坏死、感染或神经损伤等任何并发症。不过，射频治疗需要比较高的技术要求，首先需要超声精确定位，即使在本文作者所在的经验比较丰富的治疗中心，也需要大约4年的学习曲线，才能达到比较稳定的操作成功率和溃疡治愈率。
穿通支的定位必须准确，须确保射频导管探头在筋膜层或紧贴筋膜层下水平的穿通支内，皮肤、神经、动脉与穿通支紧邻，很容易被探头误伤，导致相应并发症。一般一次闭塞率在80%，初学者可达到56%～60%。射频治疗的好处是，即使一次失败，还可进行二次、甚至三次治疗，直至完全闭塞，因为局部穿刺对解剖结构的影响率远低于外科手术。
近来，学者们提出，下肢浅表微小静脉瓣膜功能丧失也是皮肤营养障碍病变的主要发病原因，浅静脉曲张是下肢最常见的静脉病变，传统观念均认为是浅表大静脉的瓣膜功能不全所致。目前几乎所有的解剖教科书都认为，在直径﹤2mm的静脉内不存在瓣膜，但最近有不少学者发现：在人体下肢皮下﹤2mm的小静脉中均有瓣膜存在。
最近，Jordan等利用树脂逆行静脉造影，对15例残肢进行分析发现，小静脉内确实存在瓣膜，且其功能变化不与大静脉的瓣膜功能相关，即使在大隐静脉及其侧支的瓣膜功能不全，小静脉仍可独立保持静脉瓣膜功能的完整，但也有部分大隐静脉瓣膜功能完整，而在小静脉却已经出现瓣膜功能的退化。大、小静脉之间往往存在“临界性”瓣膜，其功能至关重要，它可以阻止血液反流至皮肤，从而保护皮肤营养功能。这解释了临床上常见的静脉曲张病例的疑问，即有些患者大隐静脉及属支曲张很明显，然而并没有明显的小腿色素或溃疡的出现，而有些病例已经出现小腿色素或溃疡，而静脉曲张并不明显。学者们多认为，当大隐静脉出现瓣膜功能退化而引发静脉曲张后，对于小静脉瓣膜功能的保护更显得十分重要，因为这可以防止小腿皮肤营养障碍的出现，如色素沉着和溃疡等。
（管苗苗）