七、肺结核

七、肺结核

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，以肺结核最为常见。人体感染结核菌后常于抵抗力低下时发病。临床上多呈慢性过程，有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。按其感染后病变的特点、机体反应性及发生发展过程不同，分为原发性肺结核和继发性肺结核。

（一）病理变化

1.渗出为主的病变。表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为吞噬细胞代替，并在吞噬细胞内可见被吞入的结核菌。渗出性病变往往见于结核炎症的早期或病灶发生恶化时。病情好转时，渗出性病变可以被完全吸收。

2.增生为主的病变。吞噬细胞消化了结核杆菌后，细菌的磷脂成分使吞噬细胞的形态变成大而扁平，类似上皮细胞，并相聚成团，中央出现多核巨细胞（Langhan细胞），在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节。

3.变质为主的病变。常发生在渗出或增生性病变的基础上，当人体抵抗力降低或菌量过多时，变态反应过于剧烈，渗出及增生性病变发生组织凝固性坏死（干酪样坏死）。

（二）临床病理联系

1.原发性肺结核。当结核菌首次侵入肺组织时，由于机体尚未产生免疫力，在肺部所产生的一系列病理改变称为原发性肺结核。(https://www.daowen.com)

当足够量的结核菌经呼吸道侵入易感机体的肺内，常发生一个直径在1cm以下的圆形病灶。病变部位主要在肺上叶的下部或下叶的上部近胸膜处，而不在肺尖，右侧肺较左侧肺稍多见。病变开始是以渗出为主的结核性肺泡炎，肺泡内充满水肿液、纤维蛋白、红细胞和大量吞噬细胞。当病变沿肺泡扩散发展成直径1cm大小的圆形病灶时，由于机体在感染结核菌后的过敏反应增强，所以病灶很快出现变质性改变、干酪样坏死。随后在坏死病灶局部出现以上皮样细胞为主的结核性肉芽组织。肺部病灶内的结核菌很快地经淋巴管被引流至肺门淋巴结，引起淋巴结核。肺门淋巴结的病变亦以干酪样坏死为主，且较肺内原发病灶更为明显。此种肺内原发结核病灶及肺门淋巴结结核组成原发综合征。

原发性肺结核绝大多数由于机体的抵抗力不断增强而自行痊愈。病灶较小者可以完全吸收或通过纤维组织包绕而痊愈。若干酪样坏死病灶较大，常由纤维组织包绕，中部坏死物钙化使病变局限和稳定。少数原发肺结核患者由于大量结核菌感染或机体的抵抗力低下，病变可通过支气管、淋巴管或血管进一步蔓延、播散。

2.继发性肺结核。继发性肺结核即原发性结核病痊愈后又再次感染结核菌而发病。因患者多为青年或成年人，所以又称成人型肺结核。再次感染可能是内源性的，由原发病灶再活动而引起，也可能是外源性再感染，即在原发病灶痊愈后，再次从体外感染结核菌。继发性肺结核在成年人结核病中最为常见。再感染的初期病变多位于肺尖部，右肺尖多见，其播散的方式以沿支气管蔓延为主，病变多为增殖性改变。继发性肺结核根据机体抵抗力的强弱、临床发病的经过和病变特点，分为以下类型。

（1）局灶型肺结核：多位于肺尖部，尤以右肺尖为多见。肉眼观察呈灰黄色，边界不甚清楚，病变周围无明显的纤维组织包绕。光镜下，细支气管有结核性病变，中心干酪样坏死，其周围为结核性肉芽组织。

（2）浸润性肺结核：是活动性肺结核，主要继发于肺尖部局灶性结核向周围肺组织扩散。肉眼观察所见病灶中央呈黄白色。周边部为边界模糊的灰白色，切面病变区微隆起。光镜下，病变中心为干酪样坏死区，无结构，其周围肺泡内显示以渗出为主的病变。如果治疗及时，一般在半年内病灶可以吸收，纤维包裹，坏死区钙化。若机体抵抗力差或未能得到及时而适当的治疗，病变可以继续扩展，干酪样坏死区不断扩大。若病变侵蚀邻近支气管，破坏支气管壁，这样大量的干酪样坏死物由支气管排出，而形成空洞。大量干酪样坏死物也可沿支气管播散，继发干酪性肺炎。

（3）慢性纤维空洞性肺结核：由浸润性肺结核、局灶性肺结核腐蚀穿破支气管壁，干酪样坏死物排出而形成空洞。当机体有一定免疫力时，空洞周围可以有纤维结缔组织包绕，构成空洞壁。慢性纤维空洞性肺结核常见于成年结核病患者。由于病程比较长，所以常为厚壁陈旧性空洞，其周围肺组织明显纤维化，并可见陈旧性结核病变。切面空洞内壁不规则，在较大的空洞内可见小梁状条索，多为较粗大的血管。由于慢性炎症刺激空洞壁内的血管常发生血管周围炎及血管内血栓形成并机化。切开条索状物见血管已闭塞。光镜下，空洞壁可分为三层，内层主要是干酪样坏死物、纤维素和白细胞，其中含大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织组成；外层为增生的纤维结缔组织及玻璃样变。