呼吸机参数的设置与调节
呼吸机参数的设置要考虑到原发疾病、肺部疾患的病理生理学变化和肺力学特点，如胸肺顺应性和阻力等，以及机械通气对其他器官功能的影响。
1.潮气量的设置。设定潮气量应考虑胸肺顺应性、气道阻力、通气功能、氧合状态、呼吸机管路顺应性和发生气压伤的危险性，即要保证足够的通气，又能使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，以8～12ml/kg最常用，并要求气道平均压力一般不超过40cmH2O，以防气压伤的发生，最重要的是避免肺局部过度膨胀。应用压力控制通气时，潮气量的大小主要取决于预设压力、患者吸气力量及气道阻力。
2.机械通气频率的设置。设置呼吸频率应考虑所选择的通气模式、潮气量、死腔/潮气量比值、代谢状态、患者自主呼吸频率及PaCO2的目标水平，应用控制通气模式时，一般成人选择14～20次/min，年长儿约20次/min，幼儿为24次/min，婴儿30次/min，新生儿40次/min。阻塞性通气功能障碍患者应选择较慢的频率，设置范围为12～15次/min；限制性通气功能障碍的患者应选择较快的呼吸频率，一般18～24次/min。由中枢性或外周性因素如药物中毒或呼吸肌麻痹等引起的呼吸衰竭，其肺功能正常，呼吸频率设置为14～20次/min。一般在机械通气15～20min后根据动脉血气指标PaO2、PaCO2和pH值，进一步调整呼吸频率，此外，机械通气频率一般不宜设置过快，以免发生肺内气体闭陷，产生内源性呼气末正压（PEEPi），而影响通气/血流，增加患者呼吸功，甚至发生气压伤。
3.呼吸机吸气流率的设置。吸气流率的大小可直接影响患者的呼吸功和人机配合，合理设置与调节吸气流率对于充分发挥呼吸机的作用十分重要。当吸气时间固定时，吸气流率与潮气量成正比；潮气量固定时，吸气流率与吸气时间成反比；在容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，吸气流率应低于40L/min；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足患者吸气峰流的需要，根据患者吸气力量的大小和每分通气量，一般将吸气流率调至40～100L/min。在压力控制通气时，吸气峰值流率由预设压力水平和患者吸气力量共同决定。
呼吸机的流率波型一般有4种：方波、递减波、递增波和正弦波，以前两种较常用。方波维持高流率，吸气时间短，峰压高，平均气道压低，更适用于循环功能障碍或低血压者；递减波吸气时间延长，平均气道压增高，峰压减低，适用于气压伤的患者。气流模式的选择只适用于容量控制模式，习惯设为方波。目前资料显示，当其他条件相同时，不同气流模式对通气和换气及呼吸功的影响是类似的。压力控制通气时呼吸机均提供减速气流，使气道压迅速达到设置的水平。
4.吸呼比值的设置。设置呼吸机的吸呼比值应综合考虑患者的基础疾病、肺功能状态以及机械通气对呼吸力学、血流动力学、氧合、自主呼吸水平和人机同步等因素。吸气时间延长，气流速率减慢，气道阻力较小，有利于改善氧合，但对血流动力学的影响较大；吸气时间缩短，气流速率增加，使峰压升高，易于产生气压伤。呼气时间缩短，可导致气体滞留，引起PEEPi而影响血流动力学。
有自主呼吸的患者要考虑人机同步问题，吸气时间一般为0.8～1.2s，吸呼比为1∶2～1∶1.5。阻塞性通气功能障碍患者，应延长呼气时间，减慢呼吸频率，呼吸比设为1∶2.5～1∶3。限制性通气功能障碍患者应缩短吸气时间和呼气时间，增加呼吸频率，吸呼比设为1∶1.5。
吸气末屏气是总吸气时间的一部分，用于容量控制通气，时间占总呼吸周期的5%～10%，一般不超过15%。
5.呼吸机触发灵敏度的设置。目前呼吸机有压力触发和流量触发两种吸气触发机制。为减少患者额外作功，触发灵敏度设置过于灵敏时，气道内较小压力或流量的变化即可触发通气，可导致呼吸频率过快及呼吸性碱中毒，而且患者感觉不适。而触发欠敏感时，患者自主呼吸不易触发呼吸机，且增加患者的呼吸功，加重呼吸肌疲劳。目前认为流速触发较压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，能进一步降低患者的呼吸功，易于实现人机同步，患者感觉舒适。一般压力触发灵敏度设置在-0.5～1.5cmH2O，流量触发灵敏度设置在1～3L/min。
6.呼吸机吸氧浓度的设置。呼吸机吸氧浓度的设置要考虑患者的基础疾病和呼吸衰竭的类型，以及PaO2的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和血流动力学状态。应尽量避免长时间高浓度吸氧，以防发生氧中毒，一般认为连续应用FiO2=0.6者不宜超过24h，FiO2=0.8时不宜超过12h。
对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，如果存在自主呼吸应采取低流量供氧，以免纠正缺氧后失去对外周化学性感受器的刺激而发生自主呼吸抑制。对氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松和适当的PEEP水平前提下，设置吸入氧浓度，使SaO2＞88%。
7.呼气末正压的设置。PEEP是指呼吸机通气过程中，在呼气末使气道压力仍保持在正压水平，具有提高功能残气量，使萎陷的肺泡张开，增加肺容量，提高肺顺应性，防止气道陷闭，使平均气道压升高，改善通气/灌注比值，提高PaO2的作用。但可引起胸内压升高，使静脉回流减少，左心前负荷降低。理论上应选择最佳PEEP，即获得最大的氧输送，最低的肺内分流率，最低PaCO2-PetCO2差，最好的顺应性，最小的动态过度充气等。应用肺力学监测（压力-容量环）使PEEP的选择有据可依，该水平在压力-容积曲线上略高于低位拐点水平。目前倾向于PEEP的选择以恰好消除陷闭肺区为原则。胸、腹部手术后患者机械通气时采用3～5cmH2OPEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。(https://www.daowen.com)
8.叹息。有如正常人呼吸中的叹气，机械通气中的叹息有助于使肺泡充分张开，防止肺不张。一般每50～100次呼吸周期中给予1～3次叹息，相当于潮气量的1.5～2倍。但应注意叹息潮气量和气道压升高，有可能产生气压伤或容积伤。
9.呼吸机参数的调节。一般在机械通气30min后，均应做血气分析，根据结果再调节各项呼吸参数（表9-3）。
表9-3 血气分析结果和各项参数调节
EIP：吸气末停顿
机械通气患者肺泡-动脉氧梯度（A-aO2）增加的管理：通过调整平均气道压和增加吸入氧浓度（FiO2）纠正低氧血症时（图9-1），要综合考虑这两种方法的不良效应，如高FiO2时有氧中毒的危险，而高水平PEEP、高膨胀压或增加吸气时间则有肺气压伤的危险和对心血管功能的抑制作用。
机械通气患者PaCO2升高时，可通过图9-2的方法调节呼吸参数。
图9-1 机械通气患者A-aO2增加的管理
图9-2 机械通气患者PaCO2升高的管理