肺保护性通气策略

机械通气的目的是打开肺泡并保持肺泡开放，同时限制肺泡扩张。在呼吸衰竭的早期即应采取肺保护措施，防止呼吸机相关性肺损伤的发生。常用的措施有：①应用小潮气量进行机械通气，限制气道压。②在吸气时应用一定的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时加用适当的PEEP保持肺泡开放。

（一）允许性高碳酸血症

气道压力增高或潮气量过大，使发生肺损伤的机会增加，尤其在ARDS等肺疾病患者。既要维持适当的气体交换又要降低通气压力，当二者不能兼顾时，可允许PaCO2适度升高和一定程度的酸中毒，称为允许性高碳酸血症（HPC）。与常规通气不同，肺保护策略强调应用较小的潮气量（5～7ml/kg），PaCO2可平均升高44～77mmHg，同时伴动脉血pH下降（平均7.18±0.01）。如果PaCO2缓慢上升，多数患者能够耐受13.3kPa（100mmHg）的PaCO2，但应避免PaCO2突然升高。

（二）应用压力-容积（P-V）曲线调节气道压力(https://www.daowen.com)

P-V曲线有助于识别使肺泡过度膨胀和肺泡复张的气道压力。在低肺容积时曲线由平坦转为逐渐上升时的拐点称下拐点，提示相应的压力使大部分肺泡张开，在高肺容积时随压力上升曲线转为平坦时的拐点称上拐点，提示压力高于此点将使肺泡过度膨胀。

1.限制气道压，使平台压＜35cmH2O通气时应强调平台压低于P-V曲线的上拐点，如果气道压超过此点，则需减少潮气量。

2.应用适当的PEEP，保持肺泡开放，使萎陷的肺泡复张，避免肺泡在潮式通气时反复开闭引起牵拉伤和肺泡表面活性物质损害。PEEP一般选择P-V曲线的下拐点或略高于此点压力的水平。

“肺开放”策略在实际应用中分为三步：①寻找使肺膨胀和塌陷时的压力。②张开肺。③保持肺开放。目前认为“肺开放”策略是一种符合生理的过程，正逐渐被人们所接受。