无创机械通气在撤机中的作用

1.协助脱机。Udwadia等最先报道了在气管切开的困难脱机患者使用NPPV来帮助脱离呼吸机的病例。Restrick等在拓展了NPPV在经喉气管插管的困难脱机方面的应用，14例患者之中13例成功脱离呼吸机。Munshi等在451例创伤患者拔管后发生低氧血症时使用NPPV，发现效果优于单纯吸氧，大约可节约医疗花费50000美元，但呼吸治疗师、护士或医生用来使用NPPV所花费的时间无法准确计入。这些研究表明NPPV可以缩短有创机械通气的周期并因此减少相关并发症的概率。

为验证这个假说，Nava等进行了50例慢阻肺并发急性呼吸衰竭患者的随机对照实验，如果患者在有创机械通气48h后T管自主呼吸试验失败，则随机分为拔管改为面罩PSV或继续有创通气常规脱机，NPPV组脱机成功率更高　（88%vs 68%）、机械通气时间更短（10.2d vs 16.6d）、住ICU时间更短（15.1d vs 24d）和更高的60d存活率（92%vs 72%）。另外，NPPV组没有1例院内感染性肺炎发生而对照组有7例。Girault等进行了一项相似的研究，33例慢性呼吸衰竭急性加重患者在2h T管自主呼吸试验失败后，随机分为拔管改为NPPV或继续有创通气，结果NPPV组插管时间更短（4.6d vs 7.7d），但是总的机械通气时间在NPPV组较长，脱机成功率、病死率、住院时间和ICU时间在两组均无显著差别。Ferrer等对43例顽固脱机失败（连续3次T管脱机试验失败）的患者，随机分为拔管NPPV和继续带管常规脱机两组，NPPV组插管时间更短（9.5d vs 20.1d）、院内感染性肺炎发生率低（24%vs 59%）、ICU和90d存活率更高（80%vs 50%）。这个研究为NPPV协助拔管脱机提供了有力证据，但是值得注意的是研究中大约2/3患者为慢阻肺或充血性心衰。(https://www.daowen.com)

因此，针对NPPV有助于困难脱机患者拔管的应用，以下事项应该引起注意：这种方法主要应用于慢阻肺患者；精心选择患者，确认其适合NPPV；患者不能有困难气管插管的病史；患者能适应拔管后经面罩所能给予的压力支持水平。王辰等研究了11例接受有创通气的慢阻肺患者，待其出现“肺部感染控制窗”后拔管改为经鼻NPPV序贯治疗，同时选取病情相当的11例患者作为对照，对照组完全按传统方式直至脱机拔管，两组有创通气时间分别为（7.1d vs 23d），总机械通气时间为（13d vs 23d），VAP发生率分别为0例和6例，住ICU时间分别为13d和26d，该研究不仅进一步证实了以前的结果，而且提出了“肺部感染控制窗”的概念，为确定有创通气向NPPV衔接的恰当时机提供了理论依据。

2.NPPV治疗拔管失败。NPPV的另一个潜在用途是预防拔管失败后重新插管。Epstein等报道拔管失败有较高的发生率，且较成功脱机拔管患者存在更高的病死率（43%vs 10%）。一些研究者曾预防性的使用NPPV来观察是否拔管失败可以避免。Jiang等曾把拔管后患者随机分为NPPV组和传统治疗组进行观察，发现NPPV组重新插管率有更高的趋势（28%vs 15%），从而提示不加选择的使用NPPV来防止拔管后失败及重新插管是无效的。Esteban等的多中心、多国家随机对照研究纳入221例患者，当拔管后患者48h出现高碳酸血症、呼吸过快或低氧血症等呼吸衰竭的迹象时，开始NPPV或重新插管，结果重新插管率为48%、ICU住院时间为18d但这项研究因为在NPPV组患者的院内死亡率较高（25%vs 15%）而被提前终止。进一步分析发现，病死率较高的部分在于NPPV失败后重新的插管患者，这部分患者大多在接受标准NPPV 10h重新插管。因此，Esteban等也指出对有拔管失败风险的患者不分原因、不加选择的使用NPPV是无效的，而且延误了的重新插管会造成病死率升高。但是，Nava等曾在存在较高拔管失败风险的患者使用NPPV，这部分患者在大于72h有创机械通气中至少有一次脱机试验失败的经历，结果NPPV显著降低重新插管率、ICU病死率和住院时间。这些矛盾的研究结果预示拔管后是否使用NPPV序贯需要就患者个体情况认真评估后决定，其依据应该可以参考NPPV指征，达到标准积极使用并细致观察效果，无效应再次插管，有效则视病情逐渐撤机。