立克次体肺炎
立克次体病是指不同立克次体通过媒介昆虫所致的一组急性传染病。某些立克次体可侵入肺脏，引起立克次体肺炎。在我国有斑疹伤寒、Q热和恙虫病等流行。
【定义】
立克次体肺炎是指由不同立克次体通过媒介昆虫所致的肺炎。
【流行病学】
对人类致病的立克次体属于立克次体科的立克次体族，根据其分类，流行病学特点如媒介昆虫、宿主、所致疾病、流行地区均不相同。大部分立克次体是通过虱、蚤、螨等媒介节肢动物叮咬或其粪便污染皮损处进入人体，但Q热立克次体主要经呼吸道侵入人体，所以也是最易引起肺炎的立克次体，其形态多样，呈短杆状或球状，大小介于病毒和细菌之间。对外界抵抗力较弱，加热、干燥和化学杀菌剂均能迅速杀死立克次体。立克次体在室温下易于死亡，但在干粪和牛奶中可存活数月，保持其传染性。
【发病机制】
立克次体经节肢动物叮咬或粪便污染伤口而感染人体后，常在小血管的内皮细胞即单核-巨噬细胞系统中繁殖，引起细胞肿胀、增生、坏死、微循环障碍和血栓形成，并引起大肠杆菌内毒素相似的生物学活性，可直接损伤血管内皮细胞，使患者血管通透性增加，血浆渗出、血压下降，甚至弥散性血管内凝血、休克而死亡。磷脂酶A能溶解吞噬体膜进入胞质，随后在细胞内分裂繁殖，引起组织细胞毒性、溶解死亡。侵犯实质性器官如肝、脾、肾、脑、心脏等的血管内皮时，可导致这些细胞的肿胀、代谢障碍、坏死及增生、间质性炎症。所以立克次体感染引起的主要病理变化是血管内皮细胞肿胀坏死与增生，表现出广泛性血管周围炎和血栓性血管炎性结节。血管炎常发生在皮肤真皮层的小血管而引起皮疹。发生在肺内表现为支气管炎、肺炎，肺炎多呈间质性肺炎。立克次体感染后，机体可获得一定的特异性免疫力，但仍可再次感染发病。
【临床表现】
除Q热没有皮肤病变外，其他立克次体感染均以发热、头痛、周身不适、皮疹以及肝脾肿大等为临床特征。临床潜伏期2～14d或更长。累及肺脏可在发病数日出现咳嗽，多为干咳或少量黏稠痰，偶伴痰血、胸痛，肺内病变广泛时则出现呼吸困难、发绀等。侵犯肝、肾、心、脑等不同脏器则出现该脏器受损的相应症状和体征。
【辅助检查】
1.血常规。外周血白细胞多正常，为（6～10）×109/L，偶尔有个别病例超过10×109/L，但细胞分类多正常。少部分严重患者，可出现白细胞减少和正色素性贫血、血小板减少及凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长。
2.血清学试验。
（1）外斐反应：是利用变形杆菌OX19、2k株抗原代替立克次体抗原，测定体内抗体量的非特异性凝集反应。由于普氏立克次体和莫氏立克次体具有组间特异性可溶性抗原，虽然它可以和其他立克次体相区别，但不能区别这两种立克次体中哪一种引起的感染。一般滴度超过1∶160就可判断为阳性，若在病程中滴度进行性增高并增至4倍以上也有诊断意义，该反应应注意假阳性，要与常见的变形杆菌尿路感染，钩端螺旋体病、回归热及各种原因引起的严重肝、肾疾病相鉴别。
（2）补体结合试验：用立克次体抗原与洗涤过的颗粒性抗原检测体内相应抗体作立克次体的辅助诊断。本法特异性高，已被国内广泛采用，该试验效价1∶40以上为阳性，效价随病程递增，发病第2周达高峰，以后降至一定水平并可维持10～30年。(https://www.daowen.com)
（3）立克次体凝集反应：立克次体能被特异性抗体凝集，该抗体出现早，且具有较高特异性，病程第5d可有85%病例出现阳性反应，效价在1∶40以上，2～3周时阳性率可达100%，1个月左右效价达最高峰。该试验具有群特异性，可以将斑疹伤寒与其他立克次体病如恙虫病、Q热等相区别。
3.立克次体的分离培养与鉴定。立克次体的直接分离较困难，不适于一般实验室。多在发病的初期或急性期抽取患者血液，接种在鸡胚或易感动物的腹腔。接种后如出现接种动物发热或有阴囊红肿者，表示有立克次体感染，宜进一步加以鉴定。
4.聚合酶链反应。检测立克次体特异性基因及其扩增产物进行快速诊断，具有诊断快速、敏感性高等优点。
【诊断及鉴别诊断】
根据明确的流行病学资料如流行地区、发病季节、疫区旅行史、媒介节肢动物叮咬史和临床表现进行诊断。在发病早期应与伤寒、回归热、钩端螺旋体病、肺炎、流行性感冒等鉴别。立克次体肺炎的诊断多在立克次体病典型的流行病学和临床体征基础上，伴随肺部累及引起的呼吸道症状时进行。肺部X线片示肺内浸润或实变阴影，无特征性影像，很难与其他病原体引起的肺炎相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗。卧床休息，加强护理，尤其应注意口腔护理，勤帮患者变换体位，以防发生肺部感染或褥疮。一旦发生肺炎，应鼓励患者咳嗽、咳痰，辅以拍背、超声雾化吸入等，以利排痰。
2.支持治疗。给高热量、易消化半流质饮食，以及补充B族维生素及维生素C。病情较重难以进食者可静脉给入。每日应保持足够水分，成人约为每日3000ml，以利用痰液稀释。
3.病原治疗。这是立克次体病最为特异的有效治疗。四环素族抗生素如四环素、土霉素、氯霉素等对本病均具特异、高效的效果，服药后12～14h病情有明显好转，毒血症状和头痛迅速缓解或消失，24～96h体温退至正常。其他类别的某些药物虽然对立克次体也有杀灭作用，但仍不能替代四环素、氯霉素。四环素每日2.0g或氯霉素每日2.0～4.0g，均分4次给药。由于氯霉素可引起再生障碍性贫血，故应慎重选择应用，也可采用多西环素每日0.2g，分2次口服。以上抗生素应用时，还可应用甲氧苄啶（TMP），以增加四环素类抗生素的抗菌活性。
4.对症治疗。立克次体肺炎患者，如咳嗽剧烈、痰液黏稠可给予溴己新（必嗽平）8～16mg，每日3次。合并细菌感染时应及时根据痰细菌培养及药物敏感试验结果选择和联合应用其他抗生素。严重病例，如有严重毒血症状，感染性休克者应补充血容量、合理应用血管活性药物等；神经系统受累者可在短期内大剂量应用糖皮质激素。合并心力衰竭的患者，输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。患者出现呼吸困难、低氧血症时应辅以吸氧。另外应积极纠正和维持水、电解质及酸碱平衡。
【预防】
1.灭虱、灭螨、灭蚤、灭蜱及注意个人卫生和防护，是预防立克次体病的重要措施。
2.特异性疫苗预防接种，以保护易感者，如用普氏立克次体疫苗预防流行性斑疹伤寒。
3.在流行地区及易感者可应用四环素或氯霉素预防，即使血中出现立克次体也可控制感染。用药时间应持续1个月。