【临床表现】
肺癌临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。其中5%～15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者或多或少可表现与肺癌有关的症状与体征，按部位可分为原发肿瘤、胸内肺外扩展、胸外转移和胸外表现四类。
1.原发肿瘤引起的症状和体征。
（1）咳嗽：为早期症状，50%～75%的肺癌患者出现咳嗽，鳞癌和SCLC易累及大气道故咳嗽出现频率最高。常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。
（2）痰血或咯血：多见于中央型肺癌。胸片正常但有咯血症状的患者中，通过支气管镜检出的支气管肺癌有2.5%～9%。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰血。如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。咯血很少引起失血性休克，咯血导致的死亡多是由于血块阻塞大气道窒息所致。
（3）呼吸困难或喘鸣：约25%的肺癌患者就诊时存在呼吸困难。引起呼吸困难的常见原因为肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，造成气道部分阻塞而引起呼吸困难、喘息，偶尔表现为喘鸣。
（4）发热：肿瘤组织坏死可引起发热，多数肺癌患者发热是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。
（5）体重下降：为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和全身消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。
2.胸内肺外扩展引起的症状和体征。
（1）声音嘶哑：单侧声带麻痹的常见原因为肿瘤侵犯。其中以肺癌最为常见。吸烟者发生持续声音嘶哑需警惕喉癌，但也有可能为肺癌癌肿直接侵犯或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）所致。
（2）胸痛：约1/4的肺癌患者就诊时存在疼痛性质多样的胸痛。疼痛常发生于患侧，可能由肿瘤直接累及胸膜，阻塞性肺炎或高凝状态引起的肺栓塞所致。纵隔、胸膜或胸壁浸润可引起持续性钝痛。肿瘤累及胸壁为T3期病变，不一定会影响肿瘤切除，术后仍可能有较好的生存率。
（3）胸水（胸腔积液）：约10%的患者有不同程度胸腔积液，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受限。但出现胸腔积液并不意味着肺癌失去手术机会。胸腔积液可能由淋巴管阻塞、阻塞性肺炎和肺不张引起，而并不一定是由肿瘤转移引起。胸膜转移需要确凿的证据来证实，以免因分期错误而错失根治性手术的机会。但如果胸腔积液中发现恶性肿瘤细胞即表明肺癌为M1a期（Ⅳ期），不能进行根治手术。肺癌患者就诊时已有胸膜累及者不到10%。恶性胸腔积液常见的症状是呼吸困难和咳嗽，但是约有1/4的累及胸膜的肺瘤患者可无明显症状。恶性胸腔积液为典型的渗出液，可为浆液性、浆液血性或肉眼血性。有研究表明胸腔积液脱落细胞学检查的阳性率约为65%。回顾性研究表明胸腔穿刺抽取胸腔积液量10ml和1L的检出率无明显差别。胸膜活检并不能增加细胞学检查阳性率。怀疑恶性胸腔积液的患者，在1～3次胸腔积液细胞学检查均为阴性时应考虑内科胸腔镜以明确诊断。
（4）上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，或腔静脉内血栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀。颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。文献报道65%～80%上腔静脉阻塞综合征由支气管肺痛引起。典型的胸片表现为纵隔增宽和右肺门团块影，偶也可无异常发现。多数继发于肺癌的上腔静脉综合征患者，其症状会在放疗或化疗后缓解。一项荟萃分析表明，化疗或放疗对SCLC和NSCLC所致上腔静脉阻塞症状的缓解率分别为77%和60%。上腔静脉支架植入术可即刻缓解绝大多数患者的静脉阻塞症状，已逐渐在临床上应用于上腔静脉综合征的治疗。
（5）Horner综合征：肺上沟是锁骨下动脉绕过胸膜顶和肺上叶顶部时形成的凹槽。肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗等症状，称为Horner综合征。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚。20世纪20年代Pancoast医生首次描述了肺上沟瘤所致的特征性的疼痛综合征。患者在确诊前常先就诊于康复科或骨科。Horner综合征通常由NSCLC（鳞癌多见）引起，由SCLC引起者较为少见。肺上沟瘤引起的疼痛常定位于肩部，然后是前臂、肩胛骨、手指。
（6）咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。
3.胸外转移引起的症状和体征。有3%～10%的患者可见胸腔外转移的症状和体征。以SCLC居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。由于肺癌可通过直接浸润淋巴道或血道播散，几乎所有机体组织均无法避免肺癌转移的发生。最常见的远处转移部位是肝脏、肾上腺、骨和脑。
（1）肝脏：在拟行手术的NSCLC患者中，约5%患者通过CT检查发现有肝转移。用PET对可切除的NSCLC患者术前评估显示，约7%的患者存在未预料的肝脏或肾上腺转移。晚期肺癌肝转移发生率更高。尸检研究表明，超过60%的SCLC患者和约30%的鳞癌患者存在肝转移。SCLC患者初次分期时，约25%经CT检查发现肝脏转移。肝转移患者通常无相关症状，常由肝酶异常、CT或PET检查时发现。
（2）肾上腺：肺癌患者尸检时证实存在肾上腺转移的占25%～41%。CT常可发现单侧肾上腺肿块。一项研究发现，330例可手术切除的NSCLC患者中，25例（7.5%）有孤立性肾上腺肿块，其中8例（2.4%）被证实为恶性肿瘤。换而言之，只有约25%的肾上腺肿块由肿瘤转移引起，其他良性肾上腺肿块还包括腺瘤、结节性增生、出血性囊肿。患者如有单侧肾上腺肿块，需经PET扫描阴性，或MRI显示良性腺瘤特征，或CT引导下针吸活检证实非肿瘤转移。方可考虑行肺癌根治性手术。
（3）中枢神经系统转移：尸检表明，25%～40%的肺癌患者存在脑转移。肺癌患者的神经系统症状与肿瘤直接浸润、转移以及副瘤综合征有关。中枢神经系统转移可无明显症状。或可引起颅内压增高，表现为头疼、恶心、呕吐和精神状态异常。少见的症状为癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍、定向力和语言障碍。此外还可有脑病、小脑皮质变性、外周神经病变、肌无力和精神症状。鳞癌发生中枢神经系统转移的可能性最小，SCLC的可能性最大。多项外科研究显示序贯切除可能适用于同时存在胸部可切除病灶的NSCLC和孤立性脑转移灶的患者，2年生存率为
25%～45%。(https://www.daowen.com)
（4）骨骼转移：肺癌骨转移可引起骨痛和病理性骨折。在SCLC和NSCLC中均很常见。骨转移多为溶骨性破坏，少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和阻塞症状。在X线摄片中溶骨表现比成骨表现更常见，而椎体是最易受累的。此外，也常见股骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。30%～40%SCLC患者确诊时经骨扫描、PET或骨髓活检发现骨转移。NSCLC骨转移患者常有胸痛、骨痛、转移部位压病，以及血清钙、碱性磷酸酶升高。而SCLC骨质破坏的患者，骨痛、血清钙或碱性磷酸酶升高并不常见。PET扫描可以鉴别有无骨转移。其敏感性明显高于CT和骨扫描。
（5）腹部转移：部分SCLC可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或梗阻性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，早期多无临床症状，需依靠CT、MRI或PET做出诊断。
（6）淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，有时可为患者就诊的主诉。典型者多位于前斜角肌区固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。
4.胸外表现。指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征（paraneoplastic syndrome），主要为以下几方面。
（1）肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy，HPO）：常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫、前列腺转移）。多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。
杵状指（趾）是肺癌副癌综合征常见表现之一，是由手指、脚趾末节指骨结缔组织的膨胀肿大形成，表现为圆甲，指尖膨大。引起杵状指（趾）的非恶性病因还包括肺纤维化、先天性心脏病、支气管扩张症。
肥大性骨关节病（HOA）是一种由骨周围软组织增厚，广泛性骨膜新骨形成的综合征，继发性HOA又称为肥大性肺性骨关节病（HPO），是一种与肺癌联系密切的少见疾病，多见于大细胞癌和腺癌。HPO的特点是关节疼痛肿胀，通常累及踝、膝、腕和肘关节，常呈对称性出现。疼痛和关节病是由累及长骨的增生性骨膜炎所致，但也可累及掌骨，跖骨、指/趾骨等短骨。HPO患者除了关节痛外还可伴有杵状指。HPO的发病机制尚未明确，可能与体液中某种因子有关，也有学说认为与迷走神经兴奋、糖皮质激素和表皮生长因子受体增加、组织相对缺氧等因素有关。如长期吸烟者出现新发关节痛时，应警惕HPO可能。HPO患者的长骨X线片（如胫骨和股骨）可显示特征性的平行状或层状骨膜新骨形成。放射性核素骨显像显示长骨弥漫性骨盐代谢增强。
（2）异位促皮质激素综合征：肺部、胸腺、胰腺类癌瘤，以及神经嵴肿瘤如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤和甲状腺髓样癌的患者可异位产生促皮质激素或促皮质激素释放激素，出现相关的库欣综合征。其中SCLC及支气管类癌是引起库欣综合征最常见的肺痛类型，NSCLC很少引起库欣综合征。异位促皮质激素分泌的病例中SCLC占75%。此类患者的肿瘤组织或血浆中的促肾上腺皮质激素（ACTH）常有增高。
库欣综合征的典型表现包括向心性肥胖、紫纹、满月脸、颈背部脂肪垫（水牛背）、肌病和虚弱、骨质疏松、糖尿病、高血压、性格改变。而SCLC伴随的库欣综合征更易表现为水肿、高血压、肌无力，低钾性碱中毒和高血糖也较为常见。有2%～5%的SCLC患者可出现库欣综合征。由于反复发生机会性感染，伴发库欣综合征的SCLC患者预后更差。筛查库欣综合征最好的方法是测定24h尿游离氢化可的松。如果患者氢化可的松（如超过500μg/24h）以及血浆促皮质激素水平＞200pg/ml（40pmol/L）均显著升高，则高度提示异位促皮质激素是导致氢化可的松增多的原因。
（3）抗利尿激素异常分泌综合征：抗利尿激素异常分泌综合征多见于SCLC。抗利尿激素（血管加压素）由下丘脑前部分泌，可增加从集合管管腔到髓质间质的水分重吸收以浓缩尿液。抗利尿激素分泌过多可引起低钠低渗性水电解质紊乱（血清钠＜135mmol/L），低渗（血浆渗透压＜280mOsm/kg），临床表现为厌食、恶心、呕吐等水中毒症状，快速发生的低钠血症可导致脑水肿，表现为易激惹、烦躁、性格改变、意识模糊、昏迷、抽搐甚至呼吸暂停。症状的严重程度与低钠血症的程度及血清钠的下降速度相关。一组针对抗利尿激素异常分泌综合征患者的大样本研究表明，尽管患者平均血钠水平为117mmol/L（范围为101～129mmol/L），但只有27%的患者出现厌食、恶心和呕吐等低钠血症的症状或体征。
（4）神经系统副瘤综合征（paraneoplastic neurololgical syndrome，PNS）：包括Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）、亚急性感觉神经病变、脑脊髓病、小脑变性、自主神经病变、视网膜变性以及眼球阵挛。副瘤性神经综合征少见的表现有直立性低血压、肠道蠕动不良。上述病变主要见于SCLC，在SCLC患者中的发生率约为5%，且发生时间可能早于SCLC确诊前数月甚至数年。多数伴有神经系统副瘤综合征的SCLC患者为局限期病变，初次就诊时肺内病变可能被忽视。因此有吸烟史的患者如出现上述神经系统症状，需对其胸部进行必要的影像学检查。
目前已发现神经系统副瘤综合征患者存在一些自身抗体如抗Hu抗体［抗神经元细胞核抗体Ⅰ型（ANNA-1）］、抗Ri抗体（ANNA-2）等，ANNA-l与SCLC明显相关。最近又发现了与SCLC和胸腺瘤相关的CRMP-5抗体。有些患者可能存在一种以上自身抗体。故有学者认为该综合征是由免疫介导引起的。但这些自身抗体无法作为神经系统综合征的特征性标记。
ANNA-1可结合于中枢和外周神经系统包括感觉和自主神经节、肋间神经丛、肾上腺髓质细胞等所有神经元的细胞核。自主神经受损出现的消化道症状有恶心、呕吐、腹部不适、大便习惯改变，甚至出现假性肠道梗阻。这些其中有很大一部分患者可在SCLC确诊前因消化道症状和体重明显减轻而就诊。
一项回顾性研究发现，162例ANNA-1（+）患者中有142例（88%）被确诊为恶性肿瘤，132例为SCLC，其中97%的SCLC确诊于相关神经系统综合征之后，多数间隔不超过6个月。特别值得注意的是90%的患者病灶局限于肺和纵隔。另有研究报道16%的SCLC患者ANNA-1抗体阳性。这些抗体的存在往往与局限期病变相关，此类SCLC患者对治疗反应更敏感，预后优于ANNA-l抗体阴性的患者。但抗癌治疗却很少能改善这些神经系统症状。
（5）高钙血症：恶性肿瘤引起的高钙血症可能和肿瘤骨转移有关，除此之外，骨吸收加速、骨沉积减少或肾小管钙重吸收增加也是高钙血症的重要原因。大多数病例的骨吸收加速是由于细胞因子如破骨细胞活化因子或甲状旁腺素相关蛋白（PTHrP）活化破骨细胞所致。PTHrP、骨化三醇、破骨细胞活化因子等均由肿瘤细胞自主分泌。患者血清甲状旁腺素水平常正常或降低，但约一半的患者可以检测到PTHrP水平升高。PTHrP不仅引起钙离子重吸收，也会干扰肾脏的钠和水重吸收并由此出现多尿。多尿和呕吐导致脱水，肾小球滤过率下降进一步加剧高钙血症。
引起高钙血症最常见的肿瘤是肾、肺、乳腺、头颈部肿痛及骨髓瘤和淋巴瘤。在一项包含690例肺癌患者的研究中，约2.5%的患者存在肿瘤相关性高钙血症。鳞癌是高钙血症最常见的病理类型。出现高钙血症时多为无法根治的晚期肿瘤，该类NSCLC患者的中位生存期约为一个月。高钙血症的症状包括厌食、恶心、呕吐、便秘、嗜睡、多尿、烦渴和脱水。严重者可出现意识模糊、昏迷、肾衰竭和肾钙化。循环系统则表现为QT间期缩短、T波增宽、传导阻滞、室性心律失常或心搏骤停。
（6）类癌综合征：主要表现为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。典型症状为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增加，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常，上述症状可反复出现、缓解。这可能与肿瘤释放5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等不同的血管活性物质有关。
（7）异位促性腺激素：合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。
此外，还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。