【肾脏系统疾病】
（一）尿毒症肺（uremic lung）
尿毒症肺又称尿毒症肺水肿、尿毒症肺炎，是慢性肾衰患者发展到尿毒症期常见的肺部并发症。“尿毒症肺”这一名词出自胸部X线诊断，在慢性肾衰患者中，胸部X线表现可出现“蝴蝶状”或“蝙蝠翼状”的改变，即双侧对称性密度增高的阴影，自肺门向双侧扩展，而肺尖和周围肺野清晰。尿毒症肺的发病率在尿毒症患者中可高达60%以上。
1.发病机制。尿毒症肺是一种独特的肺水肿，其发病机制涉及多种因素。一般认为尿毒症肺的发生与血BUN和Cr的水平升高相关，现认为是由尿毒症患者血液中存在的一种小分子胍类物质所致。尿毒症毒素（uremic toxin）导致肺泡毛细血管通透性增加，使含蛋白的液体外溢至肺泡和肺间质。除此之外，在尿毒症肺的发生机制中，心脏因素也起了重要作用。液体过多、水钠潴留也是引起尿毒症肺的部分原因。
2.病理生理。尿毒症肺的大体改变为弥漫型的橡胶样变化或称为硬性水肿（solid edema）伴有肺重量的增加。显微镜下为典型的肺水肿，主要表现为肺泡毛细血管扩张，淤血，肺泡壁增厚。可发现肺泡内含有丰富蛋白的纤维素性水肿液，包括肺泡间隔肿胀和水肿，肺泡内液体常呈胶冻样，易凝固，病变主要局限在肺部中内带，严重时有出血性和纤维素性肺水肿，肺泡壁细胞脱落。可有单核细胞和巨噬细胞浸润，某些情况下有透明膜形成。
3.临床表现。尿毒症肺水肿的临床症状与心源型肺水肿的临床症状并不一致。早期尿毒症肺症状轻微，只有尿毒症引起的全身症状。有些患者肺水肿已很明显，但咳嗽和咳痰的症状可很轻，除了因代谢性酸中毒所致的大呼吸之外，呼吸困难程度远比心源性肺水肿患者为轻，所以本症易被忽略。
随着病情的进展，患者可逐渐出现轻到中度的咳嗽，咳少量黏痰及呼吸困难。中小量咯血也为尿毒症肺的重要症状，有些患者可为首发症状。但咯血相当少，有时患者仅痰中带血而已。如发展至肺间质纤维化，则可有明显的呼吸困难，发绀也加重。近半数患者可并发胸腔积液，积液多为纤维素性渗出液，偶为血性。多数患者肺部可闻及湿性啰音，少数患者有干性啰音。
4.胸部表现。尿毒症肺在胸部X线上的表现随病情的轻重与病程的长短而有所差异。按照病程的发展的不同阶段可分为四期：
（1）肺淤血期或肺静脉高压期：主要表现为肺纹理增多，双肺门增大，模糊，上腔静脉应增宽（＞2.5mm），中下肺野呈磨玻璃样改变。
（2）肺间质水肿期：因支气管周围和血管周围有水肿，可出现Kereley B线和A线，肺门周围的支气管和血管断面的外径增粗，边缘模糊，称为“袖口征”，并有胸膜下水肿。
（3）肺泡性肺水肿期：胸片可出现大片或小片状、密度较低、均匀、边缘模糊的阴影，以肺中内带明显，而肺尖、肺外带、肺低及肋膈角处明显减少，右肺较左肺明显。最典型的表现为蝶型或蝙蝠翼状改变，但很少见。X线的常见表现为弥漫性不规则阴影。
（4）肺间质纤维化期：X线表现为肺野内多数条索状及网状结节阴影，其他可有单侧或双侧胸腔积液，心包积液，胸膜增厚和心脏扩大等征象。一般而言，轻症以肺淤血多见，重症多出现肺间质和肺泡水肿。病程长者有肺间质纤维化。
（二）尿毒症胸膜炎
晚期慢性肾衰患者常常并发漏出性胸腔积液，这通常因体液过多、低蛋白血症或充血性心衰而造成。尿毒症时发生胸膜漏出的原因为胸膜毛细血管内静水压增高以及胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。此种漏出液一般为浅黄色透明液体，白细胞总数较低，常少于100×106/L。胸液中的蛋白含量少于30g/L，比重低于1.016。但是，尿毒症本身也能造成渗出性胸膜炎症—尿毒症胸膜炎，患者可有胸膜疼痛、胸膜摩擦音以及渗出性胸腔积液。尿毒症性胸膜炎是一种独特的并发病，在慢性肾衰晚期其发生率为15%～20%。
尿毒症胸膜炎的病因是多因素的。营养不良、激素失衡和尿毒症中小分子产物的积累最终皆可导致膜转运障碍。尿毒症胸膜炎的发现依赖于临床表现，当胸腔积液量很少时，胸膜疼痛是最常见的症状，这是由于壁层胸膜上的感觉纤维受刺激所致。深呼吸或咳嗽时胸膜疼痛可加剧。这种疼痛可为单侧性，为锐痛。呼吸困难也是尿毒症胸膜炎的常见症状，呼吸可浅而速，通常为胸腔积液压迫邻近的肺组织所致。尿毒症胸膜炎的胸腔积液量有时也很多，可占据整个一侧胸腔的1/2～3/4。物理检查：胸腔积液量少时，体征不明显。大量积液时，呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满。气管向健侧移位。胸腔积液侧语颤、语音减弱或消失，叩诊呈浊音，听诊积液区呼吸音减弱或消失。但是如胸腔积液量很少，则缺乏这些胸腔积液体征。此时常常能发现胸膜摩擦音或心包摩擦音，患者有胸痛的主诉，胸膜摩擦音可历1～15d不等。部分病例有呼吸困难和低热。尿毒症胸膜炎的临床症状与血清BUN和Cr或与肾衰其他症状无相关关系，但与血液透析、透析的时间和间歇有关。
（三）肺钙化
尿毒症患者易发生肺钙化，目前因透析治疗的进展使患者的生存时间得以延长，因而也大大增加了肺钙化这一肺部并发症，可以说肺钙化程度与血液透析治疗的期限通常相关，血液透析的患者比腹膜透析易发生肺钙化。
慢性肾衰患者中发生肺钙化的原因与机制目前尚不明了。肺钙化的病理学改变主要为两肺弥漫性实变。用X线衍射法测定肺钙化部位，其成分主要为磷酸钙镁，并伴有若干焦磷酸钙沉淀。肺钙化主要影响肺泡隔，并常伴有肺纤维化。肺钙化可呈弥漫性，不规则结节状，大多为双上肺叶受累，部分病例可出现肺血管和支气管钙化。肺钙化的临床表现主要为慢性呼吸困难，有时有急性或亚急性呼吸衰竭。肺功能测定表明有限制性的通气功能障碍，一氧化碳弥散量和动脉血氧分压显著降低，并与肺钙化程度呈明显相关关系，可伴有发热和低氧血症，有时其临床表现酷似肺部感染或肺水肿。
（四）慢性肾衰对呼吸功能的影响
慢性肾衰对肺功能产生直接影响，在疾病过程中，尿毒症肺可在肺部产生弥漫性的浸润或胸腔积液，从而使呼吸功能发生改变；慢性肾衰期间出现的代谢性酸中毒也能影响通气功能和氧运输。此外，慢性肾衰还能通过其他脏器间接引起肺损害，从而使肺功能发生改变。慢性肾衰患者在无肺部疾病而且无肺部并发症存在，即不存在明显的肺部症状和体征时，也可有以下的肺功能改变：
1.慢性肾衰患者，没有接收血液透析或腹膜透析时，肺活量基本上在正常范围，肺总量正常，残气量稍增加，但一氧化碳弥散量（DLco）有明显降低，DLco的预计值百分比与肾衰的发生时间无明显关系。
2.慢性肾衰患者接收持续腹膜透析后，肺功能的各项通气指标均有轻微的降低，肺容量的绝对值仍属正常。DLco有明显降低，但是弥散量的降低与腹膜透析的时间无明显的关系。(https://www.daowen.com)
3.慢性肾衰患者进行血液透析治疗时，所有肺功能指标均可有轻度降低，并显示有轻度的限制性通气功能障碍，但无阻塞性通气功能障碍。肺功能的变化与透析所用材料无关。
4.慢性肾衰患者接受肾移植之后，肺功能的各项指标基本正常，但DLco仍有下降的表现。
总之，慢性肾衰患者无论处于何种阶段，均有DLco的明显降低，而肺活量的其他指标大致正常。DLco的下降和血尿素氮的升高存在着明显的负相关关系。在纠正贫血之后，DLco与肌酐清除率之间存在着一定的正相关关系。
慢性肾衰时DLco的下降与多种因素有关，肾衰时肺水往往是增加的，并可有肺间质纤维化和肺泡壁钙化的存在，此种情况下，肺泡膜弥散气体的能力常常是降低的。故DLco的降低显然与弥散膜有关。DLco的降低程度与肾功不全的程度成正相关关系，DLco的下降可持续到肾移植之后。此外，慢性肾衰时出现限制性通气障碍也显然与肺间质纤维化、肺钙化和肺水的增加有关。
（五）慢性肾衰时的肺部感染
慢性肾衰时最常见的并发症为肺部感染，这也是慢性肾衰患者死亡的重要原因。肾衰竭时，机体防御功能低下，致使患者对感染的敏感性明显增加，可并发各种肺部感染，包括细菌性肺炎，真菌性肺炎，病毒性肺炎，尤其是结核菌感染。慢性肾衰患者易并发感染的原因很多，包括气道黏膜纤毛清除功能降低，鼻咽部菌群失调，体内补体消耗，异常的肺泡巨噬细胞等。尤其是中性粒细胞的功能低下，单核细胞和淋巴细胞功能的异常使患者的免疫功能明显降低。
特别介绍一下慢性肾衰与结核感染的特点。慢性肾衰患者中结核发病率为正常人群的6～16倍。慢性肾衰患者并发结核时常无结核感染的特异中毒症状，有些症状如低热、乏力、疲劳、厌食、体重减轻、呼吸短促等，往往被归咎于尿毒症的临床表现。而且慢性肾衰患者并发结核时，以肺外结核多见，结核可侵犯纵隔、脑膜、胸膜、肾、腹膜、肝、淋巴结，其中以淋巴结结核最为多见。尤其应注意：这些患者的胸部X线片可能是正常的，胸像无助于诊断，而此时的结核菌素试验也常常为阴性，与迟发型超敏反应受损有关。所以，在慢性肾衰患者中，诊断结核是困难的。组织活检阳性率可达70%以上，证实有干酪样肉芽肿或抗酸杆菌则可确诊。活检标本的培养也为有效的诊断方法。
（六）透析时的肺部并发症
血液透析和腹膜透析常伴有肺功能的改变，可以影响肺泡气体交换。这些对原患有心肺疾病的患者尤为明显。
1.血液透析的肺部并发症。
（1）低氧血症：慢性肾衰患者在血液透析期间，几乎有90%的患者产生PaO2的下降，一般降低5～35mmHg。通常血液透析开始就立即发生PaO2的下降，在30～60min后PaO2达最低值。透析结束后，PaO2的降低仍可持续一段时间，但持续时间不一致。一般而言，除非患者有原发的心肺疾病，PaO2通常不会低于70mmHg。
（2）血透诱发的哮喘：血透期间曾观察到患者发生哮喘。血透所致的哮喘与透析液中的醋酸盐（acetate）所致的支气管痉挛有关，也与患者的支气管反应性较高有关。如用碳酸氢钠代替透析液中的醋酸盐可纠正这一症状。血透患者如发生哮喘，可应用茶碱治疗，以解除支气管痉挛。但血透时应用茶碱应特别小心。茶碱的半衰期可因透析而缩短（从5.7h到1.6h）。然而血透对茶碱的清除个体差异很大，并取决于透析系统血流速率和透析器的类型。故血透患者接受茶碱治疗后，应小心监测血清茶碱浓度。
（3）血透时的肺空气栓塞：血液透析时可发生肺空气栓塞，其原因是透析管路内有空气进入，这与管道破损、管路接错、肝素注入部位、输液部位等因素有关。通常因静脉腔内有一定的压力，空气不易进入。血透时，由于泵的作用，管路中保持一定的血流速度，故输液部位和透析管路的连接部处于负压状态，空气就较容易从这些部位侵入，随血流到达肺动脉，形成肺空气栓塞。肺空气栓塞后可形成肺间质水肿。空气栓塞的小动脉和细小动脉周围中性粒细胞凝集。激活的白细胞产生以过氧化物为主的中毒性氧代谢产物，造成血管内皮损伤及血浆成分漏出。肺空气栓塞时的通透性肺水肿与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期肺病理生理相似，故也可用皮质激素治疗。
2.腹膜透析的肺部并发症。腹膜透析的主要肺部并发症为肺水肿、胸腔积液、肺不张和肺炎。在急诊和间断透析期间，患者可有肺活量的降低，PaO2的下降。患者如原有肺功能不全，通气储备功能受限，在进行急诊腹膜透析后由于腹透液中的碳氢化合物的缘故，可产生高碳酸血症及急性呼吸性酸中毒。
持续非卧床腹膜透析（CAPD），实际上在患者腹腔中形成一种医源性腹腔积液。通常注入2L的透析液，CAPD的患者早期会有肺活量和静态肺容量的明显下降，第1秒用力呼气量和残气量有时也会降低。CAPD 2周后，这些肺功能的改变可回到原有的基础水平，这可能与患者适应腹腔内的透析液有关。总之，CAPD对肺功能的影响较小，可应用于原患有心肺疾病的患者。但是注入透析液量较多时（3L或3L以上），即使原先肺功能正常的患者也可出现呼吸困难及通气功能的减弱，故大容量的CAPD不适用于通气功能显著受损的患者。
腹膜透析之后有时还可出现急性胸腔积液，偶尔胸腔积液量较多，一般为双侧性。胸腔积液的成分与透析液成分相似，表明此时胸腔与腹腔有沟通现象存在。
（七）肾移植后的肺部并发症
1.移植肺。1965年，Ritkind提出肾移植后可发生一个综合征，名为“移植后肺炎”，以后又改为“移植肺”。该综合征的特点为双肺弥漫性的肺部浸润，类似于肺水肿，常常会导致呼吸衰竭。这些临床表现为典型的肾移植后的肺部合并症。
2.肾移植后肺部感染。肾移植后肺部并发症主要是由于排异反应和使用免疫抑制剂所造成，尤其是免疫抑制剂的应用，使机体的免疫力受到抑制，易合并各种病毒、细菌和真菌感染，故肾移植后肺部感染很常见，这也是肾移植患者的最主要死亡原因之一。
巨细胞病毒感染的发生率在肾移植患者中可高达43%～92%。一些肾移植患者感染上巨细胞病毒之后，临床上可能无明显症状，但是此时肺功能可出现异常表现。有报道，几乎每一个巨细胞病毒感染的患者均可有弥散功能的降低，这些患者有补体系统（C3d和C3a）的激活，提示补体激活和弥散功能的降低有着一定的相关关系。
肾移植患者发生肺部细菌性感染时常与以下几种细菌有关：链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。肺炎军团病菌也有报道。肾移植后，发生系统性真菌性感染并累及肺部的病例也常见，常见的真菌感染有白色念珠菌、曲菌等、卡氏肺孢子虫感染是另一种机会性感染。结核杆菌感染的发生率并不高。