撤除激素，需要从艺术变为科学
人们常说，免疫抑制剂的调整是一门艺术，足见其复杂和高深，其中争论最多是糖皮质激素的保留或撤除。
糖皮质激素为肾移植的成功开展立下了汗马功劳，半个世纪以来，它已经成为最经典和使用最广泛的免疫抑制剂，至今仍在肾移植中发挥着无可替代的作用。
然而，由于糖皮质激素众所周知的副作用，医生总是希望尽量减少甚至撤除糖皮质激素。
糖皮质激素的撤除方案一直是肾移植领域讨论的热点话题，目前国际上已有大量关于糖皮质激素撤除方案的临床研究，但结论不完全一致。
撤除糖皮质激素对受者的糖代谢、脂代谢、骨质疏松等多方面的改善是显而易见的，这是糖皮质激素撤除方案的正面效应，也是多项研究的共同结论。因此，推广糖皮质激素撤除方案具有一定的优势与合理性。
不过，大部分临床研究结果也表明，撤除糖皮质激素后，肾移植患者排斥反应的发生率都有不同程度的升高，这是撤除糖皮质激素的负面效应，也是大家对撤除糖皮质激素的顾虑。
这就需要临床医生更仔细地评估哪些患者适合撤除糖皮质激素，哪些患者需要长期的糖皮质激素维持治疗。我们认为，以下两方面值得关注：(https://www.daowen.com)
（1）肾脏原发性疾病
导致尿毒症的原发性疾病可分为免疫性因素和非免疫性因素两大类，前者包括IgA肾病、慢性肾小球肾炎等，后者包括多囊肾、糖尿病肾病等。研究发现，在存活十年以上的肾移植患者中，原发病为免疫性因素导致的尿毒症（如IgA肾病等），约一半以上会出现肾炎复发，从而导致移植肾功能减退和蛋白尿等，而多囊肾等非免疫因素导致的尿毒症患者则无此忧虑。
糖皮质激素是免疫性肾病的常用治疗药物，肾移植后糖皮质激素的使用可在一定程度上可以减少原发病的复发。另外，这类患者由于术前接受了长期的糖皮质激素治疗，可能导致肾上腺功能减退，机体内源性糖皮质激素缺乏，完全撤除糖皮质激素后有时会出现肾上腺皮质功能不足的表现，需要恢复糖皮质激素的使用。因此，在原发病为免疫性肾病的受者中，糖皮质激素不但能发挥抗排斥作用，而且对肾脏原发病也有预防复发的作用，这些患者采用小剂量糖皮质激素维持治疗更加稳妥；而对于原发病为糖尿病和多囊肾等非免疫因素的患者，可以考虑撤除糖皮质激素。
（2）免疫抑制剂的组合方案
首先是围术期的免疫诱导方案。围术期是患者免疫系统剧烈变化的关键阶段，在这段时间内，机体免疫系统需要经历再平衡过程，以接纳新的肾脏。恰当的免疫诱导，如采用多克隆或单克隆抗体的治疗，可以较好地抑制或调整机体免疫系统的激活和重塑过程，为移植物的长期存活打下良好基础，患者术后撤除糖皮质激素的安全性也更高。
其次是维持期的免疫方案组合的影响。近年来的大量临床研究结果表明，采用他克莫司联合骁悉的维持治疗方案，在撤除糖皮质激素后，肾移植患者发生排斥反应的比例较低，安全性较高。因此，在考虑撤除糖皮质激素时，应充分考虑所采用的诱导治疗和维持治疗的药物搭配。
综上所述，医生和患者们都对糖皮质激素撤除方案很期待，但在实际操作中，我们需要慎之又慎，兼顾患者的原发肾病、免疫诱导治疗和维持期的免疫方案组合等多种情况，更需要多中心大样本的资料支持，从而制订更科学的糖皮质激素撤除方案。
（文：朱同玉）