二、脑梗死
（一）定义
脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是由于脑部血管狭窄或阻塞所导致的神经功能缺损综合征，存在影像学证实的新发梗死灶，其引起的神经系统局灶性症状和体征与受累血管的血供区域相一致。
（二）分型
关于脑梗死的分型方法很多。牛津郡社区卒中计划分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）根据临床表现将脑梗死分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死4种类型。目前，国际上广泛使用TOAST分型（trial of org 10172 in acute stroke treatment）将脑梗死按病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS分型）将大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞作为脑梗死最主要的3种病因，以判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
（三）病因与发病机制
各类型脑梗死的病因和发病机制如下。
1.大动脉粥样硬化性脑梗死 该类型脑梗死主要是各种原因导致的颅内、颈部及主动脉弓大动脉粥样硬化导致血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注等。
2.心源性脑栓塞 心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等心脏疾病在心脏内壁和瓣膜形成血栓或赘生物脱落后阻塞脑动脉，引起脑栓塞。
3.小动脉闭塞性脑梗死 高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉粥样硬化性病变及纤维素样坏死；糖尿病引起小血管病变；小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病导致直径100～200μm的深穿支管腔狭窄，当有微栓子脱落或血栓形成阻塞血管且侧支循环差，则可引起缺血性梗死。
（四）临床表现
1.大动脉粥样硬化性脑梗死 中老年患者多见，病前有高血压、糖尿病、血脂异常及冠心病等脑梗死危险因素，部分患者发病前有TIA发作。临床表现取决于梗死灶的部位及大小，主要有局灶性神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，患者一般意识清楚，部分患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。基底动脉闭塞或大面积脑梗死患者病情严重，出现意识障碍，甚至形成脑疝，最终导致死亡。
（1）颈内动脉闭塞临床表现复杂多样，有同侧Horner征及对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明，偶有永久性失明。
（2）大脑中动脉闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。临床症状主要取决于闭塞部位及侧支循环状况，如主干闭塞多有不同程度意识障碍，脑水肿严重时可致脑疝甚至死亡。
（3）大脑前动脉闭塞，可有对侧偏瘫（非近段闭塞时下肢重于上肢）、感觉障碍；优势半球病变有布罗卡（Broca）失语，尿失禁，对侧强握反射。深穿支闭塞则有对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞出现双下肢瘫痪、尿潴留或尿失禁，淡漠、欣快等精神症状。
（4）大脑后动脉闭塞，如为主干闭塞有对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可伴失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（有黄斑回避），偶为象限盲，可伴视幻觉、视物变形和视觉失认。深穿支闭塞可出现丘脑综合征、韦伯（Weber）综合征、红核丘脑综合征等表现。(https://www.daowen.com)
（5）椎动脉闭塞可出现延髓背外侧综合征。
（6）基底动脉闭塞，如为主干闭塞可出现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情进展迅速可出现四肢瘫、延髓性麻痹、中枢性高热、昏迷，常导致死亡。分支闭塞可出现脑桥前下部综合征、闭锁综合征及基底动脉尖综合征。
2.心源性脑栓塞 多有风湿性心脏病或心房颤动病史。任何年龄均可发病，很少有前驱症状，症状常在数秒钟或数分钟达到高峰，起病后多数患者有意识障碍，但持续时间较短。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，表现为局灶性神经功能缺损（详见大动脉粥样硬化性脑梗死）。如椎-基底动脉或颅内大动脉栓塞可出现颅内压增高，短时间内出现昏迷。心源性脑栓塞引起急性脑血液循环障碍可出现癫痫发作。
3.小动脉闭塞性脑梗死 多有长期高血压病史，常见于中老年人，急性起病，一般无头痛及意识障碍。多数表现为腔隙性脑梗死症状，常见综合征有4种：纯运动性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、纯感觉性卒中和共济失调性轻偏瘫。
（五）辅助检查
血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及电解质等有利于发现脑卒中的危险因素。心电图、超声心动图检查有利于判断缺血性脑卒中是否有心源性栓子的可能。特殊检查还包括24 h动态心电图、经食管超声心动图。头部CT及MRI检查可显示脑栓塞的部位和范围。CT检查对急性期的小梗死灶不敏感，特别是脑干和小脑的小梗死灶更难检出。与CT检查相比，MRI检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。DWI可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。彩色TCD检查有助于评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧支循环建立的程度，还可用于溶栓治疗的监测。颈动脉超声可检查颈部动脉和椎-基底动脉的颅外段动脉粥样硬化斑块、血管狭窄及闭塞。脑血管DSA、CTA和MRA可显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。
（六）诊断
1.大动脉粥样硬化性脑梗死 中老年患者，存在脑卒中危险因素，病前有反复短暂性脑缺血发作，静息状态或活动中起病，症状常在数小时或数天达高峰，出现局灶性神经功能缺损，梗死范围与某一脑动脉供应区域一致，头颅CT检查早期多正常，24～48 h内出现低密度病灶，磁共振DWI和PWI有助于早期诊断，血管造影检查可发现狭窄或闭塞的动脉。
2.心源性脑栓塞 任何年龄均可发病，有风湿性心脏病或心房颤动病史，起病急，症状常在数秒钟或数分钟达到高峰，局灶性神经功能缺损表现，结合头颅CT和MRI检查有助于诊断。
3.小动脉闭塞性脑梗死 中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查可发现相应脑部符合小穿支动脉闭塞特征的病灶。
（七）治疗
应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等治疗。
1.一般治疗 包括保持呼吸道通畅及吸氧，调控血压、控制血糖、降低颅压等；吞咽困难者应预防吸入性肺炎、液体缺失和营养不良、重建吞咽功能；治疗肺部感染、尿路感染、上消化道出血、心脏损伤、癫痫、深静脉血栓形成和肺栓塞；纠正水、电解质紊乱。
2.特殊治疗 包括溶栓治疗、取栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、降纤治疗、神经保护、中医中药治疗血凝异常，颅内外血管经皮血管成形术及血管内支架植入术等介入及外科治疗。病情稳定后尽早进行康复治疗。