脑卒中的康复治疗
缺血性脑卒中和冠心病的危险因素、病理基础、发病机制大体相同，均与动脉粥样硬化有关，因此，二级预防的方法也大同小异。在血管性疾病高危患者（缺血性卒中病史、心肌梗死病史、外周动脉疾病病史、糖尿病病史中），抗血小板治疗能够将血管性事件联合终点发生率降低1/4，其中非致死性的心肌梗死的危险下降1/3，非致死性脑卒中的危险下降1/4，血管性死亡率下降1/6。急性脑卒中可导致全身内脏器官的功能和器质性改变，其中以心脏损害和功能改变最为常见。急性脑血管病如脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等病灶累及中枢丘脑下部时，可出现神经体液障碍，引起类似急性心肌损害表现，出现心肌缺血、心律失常、心力衰竭等脑-心综合征（cerebral cardiac syndrome，CCS）。中枢神经系统对心脏有直接调控作用，岛叶是与心脏密切相关的功能区，左侧岛叶与心脏副交感神经调节有关，右侧岛叶与心脏交感神经调节有关，岛叶受累是导致心脏功能障碍的主要原因之一；随着脑血管疾病好转，血浆儿茶酚胺下降，心肌损伤逐渐恢复。因此，临床上要重视脑血管病患者伴发心脏损害。急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）可引起左室功能降低，严重者可导致心肌缺血、心律失常，甚至猝死。
脑卒中患者由于运动功能障碍，峰值摄氧量会较正常人群降低，心肺运动功能显著下降。国外研究发现，脑卒中30天内峰值耗氧量会下降至10～17 ml/（kg·min），6个月后不超过20 ml/（kg·min），这要比与之年龄相匹配的水平低25%～45%。脑卒中偏瘫患者心肺运动功能明显低于健康人，心肺储备功能下降，脑卒中偏瘫患者的康复过程中有必要给予一定强度的有氧运动，以改善心肺运动功能，预防脑卒中再发和提高运动功能。脑卒中后有氧运动训练能够促进患者功能障碍的恢复，脑卒中急性期与亚急性期进行有氧运动对患者康复有帮助。有氧运动可提高患者心肺耐力和步行能力，改善抑郁状态、执行能力、记忆力及脑卒中后疲劳状态，降低心血管不良事件发生及脑卒中复发风险，改善偏瘫患者功能状态和生活质量。有氧运动对脑卒中患者的呼吸能力和步行耐力的改善有积极作用。
脑卒中后引起偏瘫、平衡障碍、肌肉无力、感觉障碍、认知障碍等诸多功能障碍，其中偏瘫是其最普遍的症状，引起活动受限，社会参与不能完成，健康水平显著下降。偏瘫后有氧代谢能力和行走能力显著下降，影响患者呼吸功能及糖脂代谢能力，形成恶性循环，而活动的减少又会进一步增加心脑血管危险因素。脑卒中合并急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭等心脏损伤也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。脑卒中患者因年龄较大、早期卧床等因素易导致心肺功能下降，明显低于健康人，运动耐受能力降低，从而影响患者感觉运动控制能力的提高。此外，由于脑卒中后偏瘫患者身体活动时对心血管系统的能量需求高于健康人，故有潜在心脏病的卒中后患者发生与劳累相关的不良心血管疾病并发症风险增加，脑卒中后的低强度有氧运动有利于血脂、血糖、炎症指标和活动能力的改善，而高强度有氧运动可以改善心肌舒张功能。脑卒中患者由于运动功能障碍，峰值摄氧量会较正常人群降低，心肺运动功能显著下降。一定强度的有氧运动，可改善心肺运动功能，预防卒中再发和提高运动功能。脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍，特定任务的心血管适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离及有氧代谢能力，尤其活动平板步行训练、水疗训练和家庭内干预方法等有益于脑卒中患者。(https://www.daowen.com)
同时，脑卒中患者不仅存在外周肌肉受累，呼吸功能同样也会受到显著的影响，导致呼吸肌无力、胸廓扩张受到限制等。由于脑卒中患者的心肺去适应作用，活动能力的受限及呼吸系统并发症，均会进一步加重呼吸功能障碍，这是导致脑卒中患者非心血管死亡最常见的原因。有效的咳嗽是脑卒中患者预防肺部感染的重要机制。但是脑卒中患者的咳嗽机制常常随着疾病的发生发展而受到损害。脑卒中患者中高龄患者居多，长期卧床，肺纤毛功能下降，支气管清除能力降低，食管下段括约肌功能下降，易出现食管反流。意识障碍或吞咽困难易导致误吸，无自主咳嗽动作，痰液引流不畅加重感染，容易引起吸入性肺炎。脑卒中后，患者会因长期卧床或机械通气等因素的限制而出现呼吸肌功能的减弱，因此脑卒中患者肺功能下降较为常见。这不仅会影响患者的供氧状态，使患者合并呼吸困难、吞咽障碍的发生率提高，在一定程度上还会使肺部感染的发生率明显升高，明显增加脑卒中患者的病死率和住院时间。造成脑卒中后肺功能下降的原因主要有：①脑卒中后中枢神经功能损伤，使得机体的神经-内分泌-免疫系统调节功能失去平衡，导致抵抗力下降。②脑卒中患者由于长期卧床或年龄较大等多种因素造成呼吸功能的储备能力降低，以及呼吸系统的机械屏障作用减弱，同时由于呼吸道对分泌物的清除能力下降，都在不同程度上降低了肺通气和肺换气功能。在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。在并发症导致的脑卒中死亡中，肺部感染也是最常见的原因。应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。
（撰写：李 擎 审校：黄璞峰）