三、脑出血
（一）定义
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。
（二）分型
根据脑出血的部位分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血。
（三）病因与发病机制
最常见的病因是高血压使脑动脉玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管破裂出血。脑内动脉瘤壁薄弱致血管破裂出血。在血流冲击下，血管病变导致微小动脉瘤形成。当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致脑出血。其他病因包括脑动静脉畸形、梗死后出血、脑淀粉样血管病、瘤卒中、血液病等。
（四）临床表现
常见于50岁以上患者。大多有高血压病史，多在情绪激动时或活动中起病，一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰，血压明显升高，伴有头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作。临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位。
1.基底节区出血
（1）壳核出血：壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，主要是豆纹动脉破裂引起，损伤内囊引起对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和同向性偏盲。还可表现为双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语。
（2）丘脑出血：累及内囊可出现对侧偏瘫（大多下肢重于上肢）；感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度；优势半球受累可有失语，非优势半球受累可有体象障碍及偏侧忽视；可出现精神障碍、丘脑语言和丘脑痴呆。
（3）尾状核头出血：较少见，表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫、轻度项强；也可仅有脑膜刺激征而无明显的肢体瘫痪。
2.脑叶出血
（1）额叶出血：前额疼痛及呕吐，痫性发作多见；对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍；尿便障碍，强握反射及摸索；优势半球出血可有运动性失语。
（2）顶叶出血：偏侧感觉障碍显著，偏瘫较轻；对侧下象限盲；优势半球出血可有混合性失语，非优势半球出血出现体象障碍。(https://www.daowen.com)
（3）颞叶出血：有对侧中枢性面舌瘫、上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球受累可有感觉性失语或混合性失语；可有幻嗅、幻视、颞叶癫痫。
（4）枕叶出血：有对侧同向性偏盲及黄斑回避，可为对侧象限盲；可有一过性视物变形及黑矇，多无肢体瘫痪。
3.脑干出血
（1）脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血则很快出现意识障碍，常在48 h内死亡。
（2）中脑出血：少见。轻症者突发复视、眼睑下垂、一侧或双侧瞳孔扩大、眼球不同轴、眼震、同侧肢体共济失调。重症者很快出现意识障碍、去大脑强直、四肢瘫，常迅速死亡。
（3）延髓出血：更少见，突然猝倒，血压下降，呼吸节律不规则，心律失常，意识障碍，继而死亡。
4.小脑出血 眩晕和共济失调明显，伴频繁呕吐及后头部疼痛。出血量增加时，可出现脑桥受压体征。大量出血则患者很快昏迷，呼吸节律不规则，双侧瞳孔呈针尖样，去脑强直，最后至枕骨大孔疝而死亡。
（五）辅助检查
血常规、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质及心电图检查有助于了解患者的全身情况。头部CT检查是脑出血诊断的首选方法，可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室。MRI检查表现主要取决于血肿中血红蛋白的氧合状态及血红蛋白的分解代谢程度等。CTA、MRA和DSA检查可显示脑血管的位置、形态及分布，发现脑动脉瘤、脑血管畸形等出血病因。
（六）诊断
50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，情绪激动时或活动时突然起病。出现血压明显升高，颅内压升高表现，肢体瘫痪、失语等局灶性神经功能缺损症状，脑膜刺激征，可伴意识障碍和痫性发作，头颅CT检查可见高密度影。
（七）治疗
治疗原则是脱水降颅压，减轻脑水肿，调整血压，防止继续出血，保护周围脑组组，促进神经功能恢复，防治并发症。
1.内科治疗 包括卧床休息、保持呼吸道通畅、鼻饲、吸氧、预防感染及对症治疗等一般治疗；脱水降颅压，减轻脑水肿；调控血压；亚低温治疗；纠正凝血异常；防治并发症。
2.外科治疗 其主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。可采用去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、转孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。