二、急性左心衰竭

有慢性心力衰竭病史或器质性心脏病史患者有突发急性左心衰竭的风险。最常见的事件是患者出现运动后低血压、高血压、房性和室性心律失常等心力衰竭恶化症状，或患者突然发生呼吸困难、咳嗽并咯粉红色泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、奔马律；低血压（收缩压＜90 mm Hg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 ml/（kg·h）]、意识模糊、头晕；喘息、大汗、颜面发绀。此时应立即停止运动。

急性左心衰的抢救流程如下。

（1）允许患者采取最舒适体位，通常取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，建立静脉通路。立即床旁行心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、BNP、D-二聚体、血气分析。

（2）早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SPO2）、血压、呼吸频率、连续心电监测。如SPO2＜90%，立即鼻管给氧。对病情严重者，应给予面罩给氧，如氧合难以维持，尽早予无创或有创呼吸机辅助通气。

（3）根据血压情况及是否有瘀血、低灌注状态，使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药。

（4）心源性休克的处理：无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min内予生理盐水或平衡盐溶液200 ml；对于心输出量严重降低导致组织低灌注的患者可使用正性肌力药，包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、新型钙增敏剂等；不推荐常规使用吗啡，但对烦躁不安除外慢性阻塞性肺病、意识障碍、低血压患者，可小剂量、缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射。如使用正性肌力药物后患者仍低血压，可使用血管收缩药物，可予去甲肾上腺素升高血压和增加重要脏器灌注，需加强监护，早期发现心律失常、心肌缺血。(https://www.daowen.com)

（5）对于容量负荷过重者，排除低灌注状态可使用利尿剂，如快速利尿呋塞米针20～40 mg静脉推注，于2 min推完，10 min内起效，可持续3～4 h，4 h后可重复1次。

（6）排除低血压、二尖瓣、主动脉瓣严重狭窄的患者可使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油静脉滴注。

1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。静脉滴注后2～5 min起效，一般剂量为10～20μg/min滴入。根据血压调整用量，维持收缩压在100 mm Hg左右。用药时密切监测血压，逐渐停药，时间不宜连续超过72 h。

2）硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。可先以10～20μg/min开始，然后每10 min调整1次，每次增加5～10μg，以血压达到上述水平为度。

（7）洋地黄类药物：可考虑用毛花苷丙静脉给药。此类药物最适用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.2～0.4 mg，2 h后可酌情再给0.2～0.4 mg。

（8）氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。因会引起低血压，甚至室性心律失常而猝死，目前临床已少用。