二、降糖药物
胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损是导致血糖升高的两个主要病理生理改变。目前，降糖药物根据使用途径不同分为口服降糖药物和注射制剂。
（一）双胍类
目前，临床上广泛使用的药物是二甲双胍。双胍类药物主要通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周阻滞对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。二甲双胍因不增加体重，并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓和改善糖尿病血管并发症，因此作为2型糖尿病的一线用药。其主要不良反应为胃肠道反应，建议从小剂量开始，逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性＞132.6μmol/L（1.5 mg/d L），女性＞123.8μmol/L（1.4 mg/d L）]或预估肾小球滤过率＜45 ml/min、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍至少48小时。
（二）磺酰脲类
属于胰岛素促分泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。目前，在我国上市的磺胺类药物主要为格列本脲、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。目前，磺酰脲类药物使用广泛，但该类药物若使用不当容易引起低血糖，老年患者、肝肾功能不好的患者慎用。此外，该类药物可导致体重增加。故单药使用主要用于新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者，建议从小剂量开始，餐前半小时使用，根据血糖逐渐增加剂量。
（三）格列酮类
格列酮类又称噻唑烷二酮类，通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。因具有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使CPR下降等作用，对心血管系统也有保护作用。目前常用的药物有罗格列酮和吡格列酮，适用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。不宜用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者，应禁用本类药物；有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者，禁用吡格列酮。
（四）格列奈类
格列奈类药物为非磺酰脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后血糖升高，于餐前或进餐时服用。适合用于2型糖尿病以餐后血糖升高为主的患者。禁忌证和常见的不良反应与磺酰脲类相似，但低血糖风险和程度比磺酰脲类轻；且可以在肾功能不全的患者中使用。
（五）α糖苷酶抑制剂
α糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。1型糖尿病患者可在胰岛素应用的基础上加用α糖苷酶抑制剂，有助于降低餐后高血糖。代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖。常见不良反应为胃肠道反应，建议从小剂量开始，逐渐加量以减少不良反应。单独使用时不会发生低血糖，如在联合降糖治疗时发生低血糖，应直接给予葡萄糖或者蜂蜜。进食蔗糖或者淀粉类食物时，纠正低血糖的效果差。
（六）二肽基肽酶-4抑制剂(https://www.daowen.com)
抑制二肽基肽酶-4（DDP-4）活性而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的失活，提高内源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。目前国内上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。禁用于孕妇、儿童和对该类药物过敏的患者，以及严重肝肾功能不全、1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
（七）钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂
SGLT-2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的目的。目前，在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。SGLT-2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺胺类药物时，可增加低血糖发生风险。可能的不良反应包括急性肾损伤、骨折风险和足趾截肢等。
（八）胰高血糖素样肽-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，具有显著的降低体重的作用。此类药物需皮下注射，目前国内上市的制剂有艾塞那肽和利拉鲁肽。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险，具有胰腺炎病史的患者禁用。常见胃肠道不良反应，该不良反应可随治疗时间延长逐渐减少，但此类药物的长期安全性尚有待进一步观察。
（九）胰岛素
胰岛素是控制高血糖的重要且有效的手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。对于2型糖尿病患者，在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达标，应尽早开始使用胰岛素治疗，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。
1.胰岛素和胰岛素类似物的分类 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用起效快慢和维持时间，胰岛素又可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素；胰岛素类似物可分为速效、长效和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物控制血糖的能力与人胰岛素相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。
2.胰岛素的应用原则 ①应在综合治疗的基础上进行。②胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合理剂量。
3.胰岛素的适应证 ①1型糖尿病。②各种严重的糖尿病急慢性并发症。③围手术期、妊娠和分娩。④重型、消瘦、营养不良者。⑤合并严重代谢紊乱（如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒）、重度感染、消耗性疾病（如肺结核、肝硬化）和进行性视网膜、肾、神经等病变，以及急性心肌梗死、脑血管意外者。
4.胰岛素的不良反应 ①低血糖：是胰岛素的主要不良反应，与剂量过大或饮食失调有关。②过敏反应：通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹。罕见严重的过敏反应可通过更换胰岛素制剂、使用抗过敏药物和脱敏疗法等缓解。③脂肪营养不良：注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止相应部位注射后可逐渐恢复，可通过更换注射部位防止其发生。