二 诊疗思路
患者为中年女性，未绝经期，有反复胸闷、胸痛、心悸不适，活动时症状加重，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长，考虑不稳定型心绞痛；但患者无其他心血管危险因素，既往史及家族史无特殊，变异型心绞痛不能排除。另外，患者症状在情绪激动或运动时发作，静息时症状无明显发作，需进一步动态心电图检查以了解有无ST段一过性抬高。针对患者为中年女性，平素情绪化，虽未步入围绝经期，但自主神经功能紊乱也不能排除。
入院后给予阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg口服，每晚1次；尼可地尔片5 mg口服，每日3次；雷贝拉唑钠肠溶片10 mg口服，每日1次；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg口服，每晚1次；盐酸地尔硫
片30 mg口服，每日3次。
进一步行动态心电图检查。于8：00晨练时出现胸闷、心悸等不适，此时动态心电图提示有改变（图2）：①窦性心律；②短阵室性心动过速；③aVR ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、Ⅴ3～Ⅴ6 ST压低伴有T波倒置。根据动态心电图提示aVR导联ST段抬高，多个导联ST段压低伴有T波倒置，建议进一步行冠状动脉（冠脉）造影检查，但患者拒绝。
图2 动态心电图
考虑患者为中年女性，未绝经期，无其他心血管危险因素，进一步行冠脉CT血管造影（CTA）检查，示冠脉呈右优势型分布，右冠脉起源未见异常，左冠脉起源右冠窦，走行于主动脉根部及肺动脉之间，管壁未见明显增厚及斑块形成，管腔未见狭窄（图3、图4）。
图3 冠脉CTA：左冠脉起源于右冠窦
图4 冠脉CTA
注：AO，主动脉；PA，肺动脉；LA，左心房；LV，左心室；LAA，左心耳；红色箭头所示为左冠状动脉主干
根据冠脉CTA检查结果进一步行冠脉造影检查，示冠脉呈右优势型，可见左冠开口于右冠窦，冠状动脉未见明显狭窄（图5）。
(https://www.daowen.com)
图5 冠脉造影
根据冠脉造影提示冠脉未见明显狭窄及压缩情况，考虑左冠脉开口于右冠窦，并走行于主动脉与肺动脉之间时，通常情况下冠脉并不受压，而在剧烈运动、情绪剧烈变化时，主动脉内压力明显升高，主、肺动脉血流量明显增加，此时才出现冠脉受压。结合患者动态心电图考虑左主干是否存在痉挛，需进一步行血管内超声（IVUS）检查评估，了解左主干是否存在粥样硬化病变及其受压情况。
IVUS检查见：左主干压缩20%～30%，未见明显斑块（图6）。但考虑到冠脉痉挛激发试验风险性，向患者及其家属交代相关风险，患者拒绝进一步检查。
【最后诊断】冠状动脉起源异常合并冠状动脉痉挛。
【治疗】冠状动脉异常起源患者有3种治疗选择：①内科处理、观察；②冠状动脉血管成形术及支架置入；③手术修复。患者拒绝外科手术治疗，选择内科治疗。内科治疗、观察：包括β受体阻滞剂及活动限制（避免极度劳累）等。冠脉造影术后调整治疗方案：尼可地尔片5 mg口服，每日3次；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg口服，每晚1次；盐酸地尔硫
片30 mg口服，每日4次；富马酸比索洛尔片5mg口服，每日1次。
图6 IVUS检查
示左主干压缩20%～30%，未见明显斑块
【随访】患者规律服药3个月后随诊，未再诉胸闷不适等症状，门诊复查动态心电图，示窦性心律，房性期前收缩（早搏）（图7）。再次建议行外科手术，患者表示加用药物后症状明显缓解，再次拒绝行外科手术。
图7 规律服药3个月后门诊动态心电图结果
规律服药11个月以后，患者无胸闷等不适症状，自行停所有口服药物1周以后，于夜间21：00再次出现静息胸闷症状，进一步行心电图检查，示：①窦性心律；②aVR ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、Ⅴ3～Ⅴ6 ST压低伴有T波倒置（图8）。再次建议患者外科治疗，患者仍拒绝，自行加上所有口服药物治疗后症状缓解。
图8 规律服药11个月，停药1周后出现症状时的心电图