10.4 结肠癌病理检查原则
病理检查原则
内镜下切除恶性息肉
•恶性息肉指癌细胞通过黏膜肌层进入黏膜下层（pT1）。不认为pTis是“恶性息肉”。
•良好组织学特征：1级或2级分化，无血管、淋巴浸润，切缘阴性。对切缘阳性的定义尚无共识。切缘阳性定义为：肿瘤距横切边缘＜1 mm；肿瘤距横切边缘＜2 mm；肿瘤细胞出现在横切边缘。
•不良组织学特征：3级或4级分化，血管、淋巴浸润，或“切缘阳性”。见上述切缘阳性定义。有些研究证明，相关不良组织学特征的不良结果是肿瘤出芽（癌前病变），可以排除息肉切除术作为内镜下切除恶性息肉的充分治疗。
•对于无蒂结构的恶性结直肠息肉能否通过内镜切除成功治疗，存在争议。文献似乎表明，内镜下切除无蒂恶性息肉比有蒂恶性息肉有更大的不良后果发生率（残留病变、复发、死亡率、血道而非淋巴转移）。仔细观察这些数据，结构本身并不是不良结果的重要变量，对于1级或2级、边缘呈阴性、没有淋巴血管浸润的恶性无蒂息肉，可以通过内镜息肉切除术成功治疗。
适合切除的结肠癌
•组织学确认结肠原发性恶性肿瘤。
病理分期
•应报告以下参数：
▶癌症分级
▶浸润深度（T）
▶淋巴结评估数和阳性数（N）
▶近端、远端、放射状和肠系膜边缘状态，见分期（ST-1）
▶淋巴血管浸润
▶神经周浸润（PNI）
▶肿瘤沉积
•环周切缘评估：浆膜表面（腹膜）不构成手术切缘。结肠癌环周（放射状）切缘代表最接近肿瘤最深穿透的外膜软组织，通过钝性或腹膜后切面锐性解剖进行手术。所有结肠段非腹膜化表面均应评估环周切缘。环周切缘与结肠任何未被间皮细胞浆膜层覆盖的部分相对应，必须从腹膜后切除。在病理检查中，很难区分腹膜化表面和非腹膜化表面。因此，鼓励外科医生用夹子或缝线标记非腹膜化表面的区域。肠系膜切缘是完全被腹膜包裹的节段中唯一相关的周缘。
•神经周围浸润（PNI）：存在神经周围浸润与显著不良预后相关。多变量分析，证明神经周围浸润（PNI）是癌特异性、整体性和无病生存率的独立预后因素。对于 Ⅱ期癌，神经周围浸润（PNI）患者的5年无病生存率明显低于无 PNI患者［29%与82%（P= 0.000 5）］。
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病理检查原则（续）
病理分期（续）(https://www.daowen.com)
•肿瘤沉积：在远离肿瘤边缘的结肠周围或直肠周围脂肪中有不规则离散性肿瘤沉积，未显示残留淋巴结组织，但在原发癌的淋巴引流中认为是肿瘤周围沉积或卫星结节，不计为淋巴结转移数。多数例子是由于淋巴血管浸润或更罕见的神经周围浸润（PNI）。由于这些肿瘤沉积与无病生存率和总生存率降低有关，所以它们的数量应记录在外科病理报告中。Ⅲ期癌症患者的预后也较差。
淋巴结评估
• 美国癌症联合委员会（AJCC）和美国病理学家协会建议至少检查12个淋巴结，以准确地分期结肠癌。关于准确识别Ⅱ期癌症的最小淋巴结数目，文献缺乏共识。报告的最少淋巴结数为＞7、＞9、＞13、＞20和＞30。根据患者的年龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位，获得的淋巴结数目可能有所不同。对于Ⅱ期（pN0）结肠癌，如果最初发现的淋巴结少于 12个，则建议病理科医生返回标本，重新寻找更多的潜在淋巴结组织。如果 12个淋巴结仍未确定，报告中的评论应说明。病理科医生应尽可能多地寻找淋巴结。研究表明，阴性淋巴结数目是 ⅢB和ⅢC期结肠癌患者的独立预后因素。
前哨淋巴结及微转移免疫组化检测
•详尽的组织学和（或）免疫组化检查淋巴结（前哨或常规）有助于检测是否存在转移性病变。通过免疫组化或多 H&E水平检测单个细胞和（或）＜0.2 mm的肿瘤细胞团，AJCC癌症分期手册第8版认为是孤立的肿瘤细胞（pN0），手册将直径≥0.2 mm的肿瘤细胞团或10～20个肿瘤细胞团定义为微转移，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结（pN+）。
•目前，应用前哨淋巴结和单纯免疫组化检测孤立的肿瘤细胞仍具有研究性，其结果应谨慎用于临床治疗决策。有研究表明，Ⅱ期（N0）结肠癌（以H&E 定义）免疫组化检测细胞角蛋白阳性的细胞预后较差，而其他研究未能显示这种生存差异。有些研究中，存在孤立的肿瘤细胞被认为是微转移。最近的荟萃分析表明，微转移（≥0.2 mm）是显著的不良预后因素。然而，最近的另一项多中心前瞻性研究（通过 H&E）发现，免疫组化检测到孤立肿瘤细胞（＜ 0.2 mm）患者存活率降低 10%，但仅限于 pT3～pT4期患者。
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病理检查原则（续）
KRAS、NRAS和BRAF 突变检测
•所有转移性结直肠癌患者均应有肿瘤组织RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变的个体化基因型，或作为下一代测序（NGS）模板的一部分。已知KRAS突变（外显子2、3、4）或NRAS突变（外显子2、3、4）的患者不应使用西妥昔单抗或Panitumumab治疗。BRAF V600E 突变导致对Panitumumab或西妥昔单抗的应答可能性极低，除非使用 BRAF 抑制剂。
•检测 KRAS、NRAS和BRAF 突变，只能在根据 1988 年临床实验室改进修正案（CLIA-88）认证的实验室中进行，这些实验室有资格进行高复杂性临床实验室（分子病理学）检测。不建议使用特定方法（如测序、杂交）。
•该试验可在福尔马林固定的石蜡包埋组织中进行。可以检测原发性结直肠癌和（或）转移癌，有文献表明，KRAS、NRAS和BRAF 突变在这两种标本类型中相似。
微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测
•有结肠癌或直肠癌病史者均建议进行MMR*或MSI*通用检测。
•在错配修复蛋白（MLH1）缺失的情况下，BRAF V600E突变的存在绝大多数情况下将排除林奇（Lynch）综合征的诊断，约1%的BRAF V600E突变（和MLH-1缺失）的癌症是林奇（Lynch）综合征。在BRAF V600E突变情况下，从种系筛选中排除具有明显家族史的病例时应谨慎。
• Ⅱ期微卫星高度不稳定（MSI-H）患者预后良好，5-FU辅助治疗无效。
•错配修复（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）只能在临床实验室改进修正案（CLIA）批准的实验室进行。
•微卫星不稳定性（MSI）检测可通过经过验证的下一代测序（NGS）小组完成，特别是转移性病变患者需要RAS和BRAF 基因型的情况下。
•免疫组化（IHC）是将肿瘤组织染色，以获得Lynch综合征4种错配修复（MMR）的基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）蛋白表达。正常免疫组化测试意味着所有 4 种错配修复（MMR）蛋白都正常表达（保留）。4 种 DNA MMR 蛋白中1种或多种表达缺失常报告为免疫组化（IHC）异常或阳性。IHC 报告为阳性者，应注意确保阳性是指不存在错配表达和不存在表达。注意：正常为阳性蛋白染色（保留），异常为阴性或丢失蛋白染色。IHC 在任何 MMR 基因中的蛋白表达缺失可指导进一步基因检测（对未观察到蛋白表达的基因进行突变检测）。错配修复蛋白（MLH1）IHC 异常后应进行BRAF V600E 突变的肿瘤检测。BRAF V600E 突变的存在与散发癌一致。然而，约 1%的Lynch 综合征患者错配修复蛋白（MLH1）缺失可表达BRAF V600E 突变。
*用于检测MMR的免疫组化和MSI的DNA 分析是检测相同生物效应的不同方法。
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