11.4 直肠癌病理检查原则
病理检查原则
内镜下切除恶性息肉
•恶性息肉是指肿瘤通过黏膜肌层进入黏膜下层（pT1）。pTis不认为是“恶性息肉”。
•有利组织病理学特征：1级或2级，无血管淋巴浸润，切缘阴性。阳性切缘的定义还尚无共识。阳性切缘暂定为：肿瘤距离横向切缘小于1 mm；肿瘤距离纵向切缘小于 2 mm；肿瘤细胞出现在横向切缘的边缘区。
•不良组织学特征为3级或4级，血管淋巴浸润或“阳性切缘”。阳性边缘的定义见上文。一些研究中，肿瘤萌芽已证明是与不良结果相关的不良组织学特征，并可能提示内镜下切除恶性息肉为不适当治疗
•对无蒂结构恶性结肠直肠息肉能否通过内镜切除成功治疗，存在争议。文献表明，内镜下切除的无蒂恶性息肉比息肉样恶性息肉有更大的不良反应发生率（残留病变、复发、死亡率或血源性转移，但不是淋巴结转移）。然而，当仔细观察这些数据时，结构本身并不是不良结果的重要变量，内镜下切除具有Ⅰ级或Ⅱ级组织学的恶性无蒂息肉，切缘为阴性，没有淋巴血管浸润，内镜下切除息肉可以成功治疗。
经肛门局部切除
•有利组织病理学特征：＜3 cm，T1，Ⅲ级，无淋巴或血管浸润，或切缘阴性。
•不利组织病理学特征：＞3 cm，＞T1，Ⅲ级，或淋巴血管浸润，切缘阳性，侵入黏膜下第3层。
适合切除的直肠癌
•组织学确认原发性恶性直肠肿瘤。
•直肠位于从骶角到联合体上缘的虚拟线以下，由 MRI 确定。
病理分期
•应报告以下参数：
▶肿瘤级别。
▶穿透深度（T），T分期，根据存活肿瘤细胞决定。无细胞黏蛋白池不认为是新辅助治疗的残余肿瘤。
▶淋巴结（N）个数和阳性淋巴结的数量。无细胞黏蛋白池不认为是新辅助治疗的残余肿瘤。
▶近端、远端、环周（径向）切缘和肠系膜边缘状态。
▶周缘清晰（CRM）。
▶新辅助治疗效果。
▶淋巴血管浸润。
▶周围神经浸润（PNI）。
▶肿瘤沉积物。
•周缘清晰（CRM）。CRM阳性定义为肿瘤距切缘≤1 mm。此评估包括淋巴结内肿瘤和肿瘤直接延伸。如果CRM阳性仅根据结节内肿瘤，则应在病理报告中说明。阳性CRM是新辅助治疗患者局部复发的更强有力预测因素。这些研究中，继发于淋巴结转移的CRM阳性与较低的复发率相关。
NCCN Guidelines Rectal Cancer Version 1.2019 — March 15, 2019 REC-B 1, 2 OF 7
病理检查原则（续）
病理分期（续）
•新辅助治疗效果。最新美国病理学家学会（CAP）直肠标本检查指南和AJCC癌症分期手册（第7版）要求评估新辅助治疗后的治疗效果。
▶有治疗效果。(https://www.daowen.com)
▶无确认的决定性响应。
▶ 0——完全响应：无存活的癌细胞。
▶ 1——中等响应：只遗留小簇或单个癌细胞。
▶ 2——轻微响应：有残留癌细胞，但主要为纤维化。
▶ 3——不良响应：极少或无死亡肿瘤细胞；广泛残留癌。
• 周围神经浸润（PNI）。存在PNI与预后显著恶化有关。在多变量分析中，证明PNI是癌症特异性、整体性和无病生存率的独立预后因素。Ⅱ期直肠癌者，PNI患者的5年无病生存率明显低于无PNI 患者［29%∶82%（P=0.000 5）］。Ⅲ期直肠癌者，PNI患者预后明显较差。
•肿瘤沉积物。在远离肿瘤前缘的结肠周围或直肠周围脂肪中的不规则散在肿瘤沉积，没有显示残留淋巴结组织，但在原发性癌的淋巴引流中，认为是肿瘤沉积或卫星结节，不算为被肿瘤取代的淋巴结。多数是由于淋巴管浸润或罕见的周围神经浸润。由于肿瘤沉积与无病生存率和总生存率降低有关，故应记录在外科病理报告中。
淋巴结评估
• AJCC和CAP 建议至少检查12个淋巴结，以准确诊断直肠癌。接受术前化疗的患者，可能无法实现12个淋巴结取样。关于准确识别 Ⅱ期癌症的最小淋巴结数目，文献缺乏共识。最小淋巴结数报告为＞7、＞9、＞13、＞20和＞30。这些研究大多结合直肠癌和结肠癌，并反映以手术作为初始治疗的病例。2 项仅限于直肠癌的研究报告，14和＞10个淋巴结是准确识别 Ⅱ期直肠癌的最小数目。根据患者年龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位，获得的淋巴结数目可能不同。Ⅱ期（pN0）结肠癌，如果最初发现的淋巴结少于12个，则建议病理学家返回标本，重新提交更多的潜在淋巴结组织。如果12个淋巴结仍未确定，报告中的评估应表明对淋巴结广泛搜索。接受新辅助治疗的直肠癌患者平均淋巴结数目明显少于单独接受手术治疗者（13∶19，P＜0.05；7∶10，P＜0.001）。如果认为12个淋巴结是精确分期Ⅱ期肿瘤所需的数目，那么只有 20% 接受新辅助治疗的患者有足够的淋巴结取样。迄今为止，精确分期新辅助治疗病例所需的淋巴结数目尚不清楚。
前哨淋巴结及免疫组化微转移检测
•通过严格组织学和（或）免疫组化检查淋巴结（前哨或常规）有助于检测是否存在转移性病变。AJCC癌症分期手册第8版将直径≥0.2 mm的肿瘤细胞簇或10～20个肿瘤细胞簇定义为微转移，并建议将此微转移作为标准阳性淋巴结（pN+）。用免疫组化或多苏木精-伊红染色检出＜0.2 mm的肿瘤细胞簇或单个肿瘤细胞，认为是孤立性肿瘤细胞（pN0）。
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病理检查原则（续）
前哨淋巴结及免疫组化微转移检测（续）
•目前，应用前哨淋巴结和单纯免疫组化检测孤立性肿瘤细胞应视为研究性，结果应谨慎用于临床治疗决策。一些研究表明，在Ⅱ期（N0）结肠癌（由苏木精-伊红染色定义）免疫组化检测细胞角蛋白阳性的预后较差，其他研究未能显示这种生存差异。在一些研究中，散在肿瘤细胞定义为微转移瘤。
直肠系膜评估（TME）
•病理学家应评估直肠系膜的质量（完整性）（仅适用于位于直肠远端2/3的低位直肠癌）。
KRAS、NRAS和BRAF 突变检测
•所有转移性结直肠癌患者应单独或作为下一代测序（NGS）系列的一部分对肿瘤组织的RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变进行基因分型。已知KRAS突变（外显子2、3、4）或NRAS突变（外显子2、3、4）的患者不应使用西妥昔单抗或Panitumumab治疗。BRAF V600E突变极不可能对西妥昔单抗或Panitumumab做出响应。
• KRAS、NRAS和BRAF突变的检测只能在根据1988年临床实验室改进修正案（CLIA-88）认证的实验室进行，这些实验室有资格进行高复杂性临床实验（分子病理学）检测。不建议使用特定方法（如测序、杂交）。
•该试验可在福尔马林固定石蜡包埋组织进行。可以对原发性结直肠癌和（或）转移癌检测，文献表明，KRAS、NRAS和BRAF突变在这两种标本类型中相似。
微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测
•所有有结肠癌或直肠癌病史的患者均建议进行MMR或MSI 通用检测。
•在MLH1缺失情况下，BRAF V600E突变的存在将在多数病例中排除林奇（Lynch）综合征的诊断。然而，约1%的BRAF V600E突变（和MLH1缺失）的肿瘤是林奇综合征。在BRAF V600E突变情况下，从种系筛选中排除家族史很强的病例应谨慎。
• Ⅱ期MSI-H 患者预后良好，5-FU辅助治疗无效。
• MMR或MSI 只能在临床实验室改进修正案（CLIA）批准的实验室检测。
• MSI检测可通过经过验证的下一代测序（NGS）系列完成，特别是对于需要RAS和BRAF基因分型的转移性病变患者。
•免疫组化（IHC）是将肿瘤组织染色，以获得林奇综合征中已知突变的4种MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的蛋白表达。正常IHC检测意味着所有4种MMR蛋白均正常表达（保留）。4种DNA MMR蛋白中1种或多种表达缺失常报告为IHC异常或阳性。IHC报告为阳性时，应注意确保阳性是指不匹配表达和不存在表达。注意：正常为阳性蛋白染色（保留），异常为阴性或丢失蛋白染色。IHC在任何一种MMR基因中的蛋白质表达缺失可指导进一步基因检测（对未观察到蛋白质表达的基因进行突变检测）。MLH1 IHC异常后应进行BRAF V600E突变的肿瘤检测。BRAF V600E突变的存在与散发性癌症一致。然而，约1%的林奇综合征患者MLH-1缺失，可表达BRAF V600E突变。
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