11.5 直肠癌手术原则
手术原则
经肛门局部切除
• 标准：
▶侵犯肠周径＜30%。
▶ 大小＜3 cm。
▶边缘清晰（＞3 mm）。
▶可移动，不固定。
▶距肛门边缘 8 cm以内。
▶仅 T1。
▶内镜下切除息肉，伴癌浸润，或病理学不确定。
▶无淋巴血管或周围神经浸润。
▶分化良好或中等。
▶术前影像学无淋巴结病变证据。
▶全厚度切除可行。
•病变可充分定位于直肠者，采用先进技术，如经肛门显微手术或经肛门微创手术（TAMIS），局部切除更近端病变技术上可行。
经腹切除
采用全直肠系膜切除，行腹部切除、低位前部切除或结肠肛门吻合术。
•治疗原则：
▶外科医生在开始治疗前应评估远端边缘，尤其是不能触及的病变，应使用直肠指诊检查±刚性或弹性内镜。
▶切除原发性肿瘤，有足够的周缘和远端边缘。
▶全直肠系膜切除术治疗引流淋巴管。
▶保留括约肌和器官完整性恢复，应在不影响肿瘤切除和考虑预期患者功能结果和生活质量的情况下进行。
▶应于全剂量5.5周新辅助放化疗后5～12周实施手术。短间期新辅助放疗者 ，可考虑于 3～7天或4～8周后手术。
•全直肠系膜切除（TME）：
▶ TME 是直肠癌根治术的标准组成部分。TME 减少阳性放射状边缘和局部复发率。
▶向肿瘤远端边缘下方延伸 4～5 cm，以进行直肠系膜切除。远端直肠癌（即距肛门边缘 ＜5 cm）者，切除肿瘤远端肠管 1～2 cm可以接受；必须通过冷冻切片确认切缘阴性。
▶游离全直肠，保证远端边缘阴性和充分的直肠系膜切除。
•一些研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜与类 似的短期和长期结果相关，而其他研究表明，腹腔镜与较高的周缘阳性率和不完全 TME 相 关。因此，可根据以下原则考虑微创切除：
▶外科医生应具有实施微创直肠切除和全直肠系膜切除的经验。
▶不适用于局部晚期病变，根据分期，周缘边缘有威胁或高风险。对于这些高危肿瘤，开放手术是首选。(https://www.daowen.com)
▶一般不适用于急性肠梗阻或肿瘤穿孔。
▶需要进行彻底腹部探查。
•淋巴结清扫：
▶如有可能，应对切除范围以外的临床可疑淋巴结活检和（或）切除。未指示 M1淋巴结广泛切除。无临床怀疑的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
转移和局部晚期手术治疗可切除性标准
肝
•肝叶切除是结直肠癌可切除肝转移的治疗选择。
• 根据解剖基础和病变程度可行完全切除；需要维持足够的肝功能。
• 原发性肿瘤必须治愈性（R0）切除。不应有无法切除的肝外病变。不建议采用减瘤手术方案（R1/R2）切除。
•有可切除的转移性病变和原发性肿瘤者，应同时切除2个部位并达到治疗目的。根据肝切除或结肠切除的复杂性、合并疾病、手术暴露和外科专家的专业知识，可以在1次手术中切除，也可分期切除。
•残余肝容量不足无法最佳切除肝转移性病变者，可考虑采用术前门静脉栓塞或分期肝切除法。
•消融技术可单独考虑，也可与切除联合考虑。所有病变的原发部位都需要易于消融或切除。
•动脉导向导管治疗，尤其是钇-90微球选择性内照射，是高度选择性的抗化疗/难治性病变和主要肝转移患者的选择。
•适形外照射治疗（3类）可考虑在高度选择病例或临床试验中使用，不应在可能进行手术切除的患者中随意使用。
•选定患者可以考虑再次切除。
肺
•根据解剖位置和病变程度完全切除，并保持足够功能。
•原发肿瘤必须治愈性（R0）切除。
•不排除切除可切除的肺外转移。
•选定患者可考虑再次切除。
•可切除病变可单独考虑消融技术，也可以与切除相结合。所有病变原发部位需易于消融或切除。
•不可切除但适合完全消融者也可考虑消融。
•可切除的同时转移者可同时切除或分期切除。
•高度选择病例或临床试验可考虑适形外照射治疗不应在可能手术切除的患者中随意使用。
转化为可切除病变评估
•术前2个月化疗后不能切除者，应考虑重新评估可切除性，此后每2个月评估1次。
•局限区域内、有高度可能转化为可切除病变的， 是初始转化者。
•考虑病变是否已转化为可切除时，所有原始部位病变均需易于切除。有潜在可转化性病变者，应考虑采用高响应率术前化疗方案。
NCCN Guidelines Rectal Cancer Version 1.2019 — March 15, 2019 REC-C 1, 2 OF 3