16.4 膀胱癌手术治疗原则
手术治疗原则
用于分期目的的经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）
•切除的标本有充分肌肉组织。
▶已证明低级别Ta病变者可省略肌肉。
▶疑及或已知原位癌病例：
▷乳头状肿瘤旁活检。
▷考虑前列腺尿道活检。
▶乳头状肿瘤（可能无肌层浸润）：
▷早期重复经尿道膀胱肿瘤切除（6周内），如果：
-初次切除不完全。
-原高级别病变标本无肌肉。
-大（≥3 cm）或多灶病变。
-任何 T1病变。
▶经尿道切除无蒂或浸润性肿瘤（可能肌肉浸润）：
▷重复经尿道膀胱肿瘤切除，如果：
-先前切除高级别病变不包括肌肉。
-任何 T1病变。
-首次切除不包括适当分期/风险治疗选择。
-不完全切除并考虑 3 种膀胱保留疗法。
•增强型（蓝光和窄带成像）膀胱镜检查可能有助于鉴别白光膀胱镜检查不可见的病变。
•如果是非肌层浸润性膀胱癌且无膀胱穿孔，建议术后24小时内立即进行膀胱内化疗。
▶吉西他滨（首选）（1类）和丝裂霉素（1类）是常用膀胱内化疗药物。
经尿道膀胱肿瘤切除/最大经尿道膀胱肿瘤切除治疗
•保留膀胱，最大限度地完整、安全的经尿道膀胱肿瘤切除同时化疗，最适用于孤立性肿瘤、阴性淋巴结、无广泛或多灶原位癌、无肿瘤相关肾积水、治疗前膀胱功能良好的患者。
•非膀胱切除候选者，可考虑单独经尿道膀胱肿瘤切除。
•无转移患者，完全性经尿道膀胱肿瘤切除可改善预后。经尿道前列腺切除（TURP）
•前列腺尿路上皮癌和导管/腺泡癌初始治疗，或前列腺尿道病理可选择经尿道前列腺切除。
•建议术后膀胱内卡介苗（见膀胱内治疗原则）。尿道肿瘤经尿道切除（TUR）
•尿道原位癌，Ta，T1 原发癌
•既往行根治性膀胱切除和皮肤转移患者应考虑全尿道切除。
•建议术后尿道内治疗（见膀胱内治疗原则）。
NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 1.2019 — December 20, 2018 BL-B1OF 4
手术治疗原则（续）
部分膀胱切除
•可用于有足够边缘的cT2肌层浸润性疾病、局部孤立性病变和易于切除的节段。也适用于其他选择情况，包括膀胱憩室癌。
•随机活检无阳性发现的原位癌。
•应给予顺铂为基础新辅助联合化疗。
•至少应包括双侧盆腔淋巴结、髂内、髂外和闭孔淋巴结清扫。
根治性膀胱切除/膀胱前列腺切除
•非肌层浸润性病变，根治性膀胱切除术通常用于残留高级别 cT1。
•如果未治疗，应在诊断后3个月内行膀胱切除。
•初始治疗选择cT2、cT3和cT4a病变。对初始治疗有响应的cT4b病变适合做膀胱切除。
• cT2～cT4a病变者，应给予顺铂为基础的新辅助联合化疗。不能接受新辅助化疗者，可选择单行根治性膀胱切除。
•双侧盆腔淋巴结清扫应至少包括髂内、髂外和闭孔淋巴结。
肾输尿管和膀胱入口根治性切除
•非转移性上生殖泌尿道高级别肿瘤的初始治疗选择。
•上生殖泌尿道上皮癌，强烈考虑立即术后单剂量膀胱内化疗，随机试验显示可降低膀胱内复发率。
•高级别病变应考虑新辅助化疗。
尿道切除
•应考虑新辅助化疗（2B类）或化疗。
•某些病例，尿道远端切除应包括腹股沟淋巴结清扫。
•某些病例，全尿道切除应包括腹股沟淋巴结清扫。(https://www.daowen.com)
•男性 T2 原发性尿道球部癌患者可行或不行膀胱造口。
•男性T2原发性尿道癌悬垂尿道可接受远端尿道切除。或者，考虑部分阴茎切除。复发情况下，可能需要完全阴茎切除。
•女性 T2 原发性尿道癌患者可行尿道切除和膀胱切除。
局部淋巴结切除
•推荐用于高级别上泌尿生殖道肿瘤患者。
•左侧肾盂、输尿管上部和输尿管中部肿瘤：
▶局部淋巴结切除应至少包括从肾门到主动脉分叉处的主动脉旁淋巴结。
▶多数输尿管中部肿瘤也包括髂外、髂外、闭孔和腹下淋巴结。
•右侧肾盂、输尿管上部和输尿管中部肿瘤：
▶局部淋巴结切除应至少包括从肾门到主动脉分叉处的腔静脉旁淋巴结。
▶多数输尿管中部肿瘤也包括髂外、髂外、闭孔和腹下淋巴结。
•输尿管远端肿瘤：
▶局部淋巴结切除，至少包括髂总淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结和腹下淋巴结。
NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 1.2019 — December 20, 2018 BL-B 2, 3 OF 4
手术治疗原则（续）
盆腔廓清（2B类）
• ≥T2的女性原发性尿道癌复发患者需盆腔治疗。
• ≥T3的患者，可考虑行髂腹股沟淋巴结切除和（或）放化疗。
上尿路尿路上皮癌（UTUC）内镜治疗
•肾单位保留的良好临床和病理标准：
▶根据细胞学和活检的低级别肿瘤。
▶乳头状结构。
▶肿瘤大小＜1.5 cm。
▶单灶性肿瘤。
▶横截面成像显示为非浸润性病变。
•有利肿瘤-输尿管镜和经皮治疗与肾输尿管切除的生存结局相似。
•肾单位保存不太有利的临床和病理标准：
▶多灶性肿瘤。
▶扁平或无蒂肿瘤结构。
▶肿瘤大小＞1.5 cm。
▶高级别肿瘤。
▶ cT2～T4肿瘤。
▶技术难治的输尿管中近端肿瘤。
▶肿瘤跨越漏斗或肾盂输尿管结合部。
•上尿路尿路上皮癌保留治疗的必要指征：
▶双侧肾盂和（或）输尿管尿路上皮癌。
▶孤立或孤立功能肾。
▶慢性肾病/肾功能不全。
▶遗传倾向［如遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）］。
•经皮或输尿管镜手术程序：
▶肿瘤电灼/烧灼。
▶电能、篮子或冷杯装置的肿瘤切除术，并对肿瘤床实施电灼。
▶激光治疗（Nd：YAG–穿透4～6 mm；Ho：YAG–浅穿透＜0.5 mm）。
•摘除手术程序：
▶输尿管远端肿瘤节段性输尿管切除±输尿管再植入术。
▶全输尿管切除和回肠输尿管置换（近端/中段输尿管肿瘤）。
•局部免疫治疗和化疗管理：
▶卡介苗，丝裂霉素。
▶给药途径可能包括经皮顺行（首选）或经输尿管导管逆行。
▶可使用类似于膀胱内治疗的诱导和维持治疗方案。
•肾盂和输尿管尿路上皮癌患者采用保留肾单位手术和辅助治疗，需要长期监测，包括横截面尿路造影或内镜观察。治疗与患者焦虑、肿瘤播散、需要多次手术和最终膀胱入口肾输尿管切除有关。可能发生临床/病理低估。复发或肿瘤持续存在可因疾病进展而危及生命。
NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 1.2019 — December 20, 2018 BL-B 4 OF 4