卒中后认知障碍的辨证分型治疗
辨证论治理论是中医传统理论体系的精髓，目前关于认知障碍的中医治疗，辨证论治仍是主要手段。
（一）虚实辨治
虚证分为髓海不足，肝肾亏虚，脾肾两虚；实证分为心肝火盛，痰浊阻窍，气滞血瘀等证类。其分型证治主要有以下表现。
1.髓海不足 症见头晕耳鸣，倦怠思卧，齿枯发焦，骨软痿弱，舌体瘦而色淡，脉沉细弱。方选补肾益髓汤。方中熟地黄填精益髓，滋阴补肾，为君药。山药补肾益精，健脾养肺；山茱萸涩精止遗，补益肝肾，共为臣药，补益肺、脾、肾三脏。何首乌强筋健骨，补益肝肾，为佐药，治肾精虚亏之证。茯苓渗湿健脾，利水消肿，免补益之方滋腻伤脾；益智仁温脾暖肾，固气涩精；肉苁蓉补肾阳，益精血；当归调经止痛，补血活血；党参益气生津，健运中气；陈皮燥湿化痰，理气健脾；炙甘草调和诸药。
2.肝肾亏虚 症见颧红盗汗，眩晕耳鸣，腰膝酸软，双目少神，舌红无苔或少苦，脉弦细数。方选知柏地黄丸。方中重用熟地黄大补真阴，为君药。辅以山茱萸补肾养肝；山药滋肾补脾；黄柏苦寒，泻相火以坚真阴；知母苦寒，上清热润肺，下滋润肾阴，与君药相合，大补肾阴，增加培本之力。佐以泽泻泻肾降浊，牡丹皮清散肝火，茯苓健脾渗湿，与君臣合用，补泻并用，培本清源。诸药相合，共奏补肾滋阴降火之功。
3.脾肾两虚 症见气短懒言，四肢欠温，纳呆乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。方选还少丹、归脾汤。还少丹，方中巴戟天、肉苁蓉补肾益精；小茴香温肾散寒，疏肝理气；杜仲、牛膝补肝肾，强腰膝；楮实子滋肾阴，清肝明目；熟地黄、枸杞子、山茱萸、五味子滋养肾水而固精；山药、茯苓、大枣健脾益气，山药、茯苓亦能涤湿痰；石菖蒲芳香化湿，除秽祛痰；远志宁心安神。诸药合用，共奏滋补肝肾、填精益髓、健脾益气、化痰开窍之效。归脾汤，方中黄芪甘温，益气补脾；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血以安神，为君药。人参、白术补脾益气，助黄芪益气生血；当归补血养心，助龙眼肉养血安神，为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，补而不滞，滋而不腻，为佐药。炙甘草补气调中，为佐使药。用姜、枣调和脾胃，以资化源。
4.心肝火盛 症见眩晕头痛，心烦不寐，咽干舌燥，尿赤便干，舌红苔黄，脉弦数。方选龙胆泻肝汤合黄连解毒汤。龙胆泻肝汤中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又利下焦湿热，泻火除湿，两擅其功，为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，清热燥湿，助君药清泻实火，共为臣药。泽泻、木通、车前子清利湿热，使湿热之邪从小便排出；肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，恐再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴以顾肝体，使苦燥清利不伤阴，上五味为佐药。柴胡疏达肝气以顾肝用，并引诸药入肝经；柴胡与归、芍相伍，以补肝体调肝用；甘草益气和中，调和诸药，共兼佐使之用。黄连解毒汤，方中君以黄连清泻心火，又兼泻中焦之火；臣以黄芩清泻上焦之火；佐以黄柏清泻下焦之火；使以栀子通泻三焦，导热下行，使邪热从小便而去，四药合用，清火解毒。
5.痰浊阻窍 症见头重如裹，腹胀痞满，呆钝少言，倦怠嗜卧，舌淡苔厚腻，脉濡滑。方选《辨证录》中的洗心汤、指迷汤。洗心汤，方中半夏、陈皮理气化痰，菖蒲豁痰开窍，枣仁、茯神宁心安神，少量附子以温通阳气，神曲以消食健胃。而痰浊之生，与正气不足有关，故更用人参以补气，甘草以助之，方中化痰与扶正之品并用。指迷汤，方中半夏燥湿化痰，白术健脾燥湿，人参健脾益气，神曲健脾和胃，陈皮理气化痰，配伍菖蒲、胆南星豁痰开窍，少量附子、肉豆蔻补肾温阳，甘草调和诸药，共起健脾化痰开窍之功效。
6.气滞血瘀 症见神情呆滞，智力减退，语言颠倒，善忘，口干不欲饮，久病反复加重，或肢体麻木不遂，舌质暗紫有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉弦细或涩。方选通窍活血汤、桃红四物汤。通窍活血汤，方中赤芍清热活血；川芎、桃仁、红花养血活血行血，祛瘀生新；麝香芳香走上，开窍醒神，全方共奏养血活血、化瘀通络之功。桃红四物汤，方中以熟地黄、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营；川芎活血行气，调畅气血，配伍桃仁、红花活血化瘀。
（二）分期辨治
卒中后认知障碍结合虚实辨证的同时，要注意疾病的分期、分型，张伯礼院士根据病情变化将卒中后认知障碍分为平台期（多见实证）、波动期（虚实夹杂）、下滑期（以虚证为主）。
各期的证候特点及治疗如下。
1.平台期
（1）髓海不足
临床表现：忘失前后，兴趣缺失，起居怠惰，或倦怠嗜卧；行走缓慢，动作笨拙，甚则振掉，腰胫酸软，齿枯发焦；脑转耳鸣，目无所见；舌瘦色淡，脉沉细。
治法：滋补肝肾，生精养髓。
代表方：七福饮。本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成。常加山茱萸、肉苁蓉、知母、鹿角胶、龟甲胶、阿胶等，以增加七福饮滋补肝肾、生精养髓之力。若心烦，溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸；若头晕，耳鸣，目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。
（2）脾肾亏虚
临床表现：迷惑善忘，兴趣缺失，反应迟钝，易惊善恐；食少纳呆，或呃逆不食，口涎外溢，四肢不温；小便浑浊，夜尿频多，或二便失禁；舌淡体胖大有齿痕，舌苔白或腻，脉沉细弱，两尺尤甚。
治法：温补脾肾，养元安神。
代表方：还少丹。本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉苁蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山药、续断、菟丝子、石菖蒲、远志、五味子组成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。
（3）气血不足
临床表现：善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒；多梦易惊，少言寡语；倦怠少动，面唇无华，爪甲苍白；纳呆食少，大便溏薄；舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气健脾，养血安神。(https://www.daowen.com)
代表方：归脾汤。本方由人参、炙黄芪、炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子。
2.波动期
（1）痰浊蒙窍
临床表现：多忘不慧，表情呆滞，迷路误事，不言不语；忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨；口吐痰涎，纳呆呕恶，体肥懒动；舌苔黏腻浊，脉弦而滑。
治法：化痰开窍，醒神益智。
代表方：洗心汤。本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成，常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。若舌红苔黄腻，可加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆丹。
（2）瘀阻脑络
临床表现：喜忘，神呆不慧或不语，反应迟钝，动作笨拙，或妄思离奇；头痛难愈，面色晦暗；常伴半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利；舌紫瘀斑，脉细弦或沉迟。
治法：活血化瘀，通窍醒神。
代表方：通窍活血汤。本方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通血络非虫蚁所不能，常加全蝎、蜈蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。
（3）心肝火旺
临床表现：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，妄思妄行，或举止异常，噩梦或梦幻游离或梦寐喊叫；头晕目眩，头痛，耳鸣如潮；口臭口疮，尿赤，便干；舌红或绛，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。
治法：清心平肝，安神定志。
代表方：天麻钩藤饮。本方由天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首乌藤、朱茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。
3.下滑期（热毒内盛）
临床表现：无欲无语，迷蒙昏睡，不识人物；神呆遗尿，或二便失禁，身体蜷缩不动；躁扰不宁，甚则狂越，或谵语妄言；肢体僵硬，或颤动，或痫痉；舌红绛少苔，苔黏腻浊或腐秽厚积，脉数。
治法：清热解毒，通络达邪。
代表方：黄连解毒汤。本方由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成。若痰迷热闭，神惫如寐，加石菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合用紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。
（三）其他辨治思路
在临床实践中，很多学者在此基础上根据对卒中后认知障碍或老年期痴呆病因病机的认识，探讨其辨证论治规律，形成了多种辨证思路与方法，目前较多见的主要有以下几种。
傅仁杰将脑血管性痴呆病归纳为虚、实两大类，虚证以虚为主，实证多虚中夹实。虚证：①髓海不足，治宜补肾、填精、益髓为主，佐以化瘀通络、开窍醒神之品；方用补肾益髓汤加味。②肝肾亏损，治宜滋补肝肾，佐以息风安神定智；方用定智汤加减。实证：①肝阳上亢，治宜平肝息风、醒神开窍；方用天麻钩藤汤、镇肝熄风汤加减。②心火亢盛，治宜泻火清心为主，佐以化瘀通络、醒神开窍；药用黄连、黄芩、栀子、生地黄、当归、川芎、丹参、牡丹皮、石菖蒲、郁金、远志。③湿痰阻窍，病属本虚标实，治宜标本兼顾，健脾化痰，醒神开窍；方用转呆丹合指迷汤（《辨证录》）加减。④气郁血虚，治宜理气和血，醒神开窍；方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。
郭振球将本病分虚、实两类五型论治。虚证：①阴阳失调，治用参麦地黄汤去牡丹皮、泽泻，加白术、陈皮、白芥子、生首乌。②气血两虚，治用八珍汤加麦冬、陈皮、谷芽。③心肾不交，治用熟地黄、山萸肉、山药、人参、白术、芡实、茯神、石菖蒲、酸枣仁、远志、五味子、麦冬、柏子仁。实证：①痰郁气滞，治用白芍、柴胡、甘草、白芥子、白术、茯苓、当归、陈皮。②络脉瘀阻，治用通窍活血汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等。
李建生认为本病以虚为本，以实为标，虚中夹实者多见，分十型辨治。髓海不足者，宜益肾填精补髓，方选益精健脑汤。肝肾亏虚者，宜滋补肝肾，方选补天再造丸加减。脾肾两虚者，宜温补脾肾，方选壮元复土丹。心肾不交者，宜滋肾养心，方选枕中丹合朱雀丸。痰浊阻窍者，宜化痰开窍宁神，方选茯苓汤加减。气滞血瘀者，宜活血化瘀，方选血府逐瘀汤加减。肾虚血瘀者，宜补肾化瘀通窍，方选益元活血汤；偏阴虚者可用六味地黄丸，偏阳虚者可选右归饮合通窍活血汤。心脾两虚者，治宜健脾益气、养心安神，方选七福饮、酸枣仁汤或养心汤。肝阳上亢者，宜育阴潜阳、醒神开窍，方选天麻钩藤饮或羚羊角汤。心肝火盛者，宜清肝泻火、安神定智，其中偏心火盛者方选二阴煎，偏肝经火盛者可选龙胆泻肝汤或当归龙荟丸。
颜德馨认为本病除虚象外，还常见以下瘀血症状：神志淡漠，反应迟钝，善忘善怒，甚则发狂；面色晦暗，肌肤甲错，巩膜瘀丝累累，大量老年斑出现，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩；全血黏滞度及血浆黏滞度增高，血沉增快，血脂增高，脑电图呈α节律缓慢，脑血流图提示两侧脑血管弹性减退，充盈度减弱，脑血流量降低，呈现“脉不通，血不流” 的病理改变。辨证施治如下。①气滞血瘀：症见情绪躁扰不安，恼怒多言，或呆滞少语，妄思离奇，胸胁胀闷，面色暗滞，舌紫暗苔薄，脉弦细或涩；治以活血化瘀，理气解郁；方选癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减，如神志淡漠、反应迟钝加菖蒲、郁金或麝香以加强活血通窍之力。②气虚血瘀：症见终日不言不语，不思饮食，苦笑无常，与之美馔亦不受，与之秽语亦不辞，与之衣亦不衣，与之草木反喜，面色㿠白，短气乏力，舌质淡紫，脉细涩；治以益气升阳，活血开窍；方选益气聪明汤合通窍活血汤加减，夜寐不宁加酸枣仁、远志，小便失禁加金樱子、芡实。③痰瘀交阻：症见性情急躁，头痛失眠，或狂暴无知，言语杂乱，苦笑无常，喉中痰鸣，或喃喃自语，忿不欲生，舌质紫暗，苔黄腻或白腻，脉弦滑或滑数；治以活血化瘀，豁痰开窍；方选黄连温胆汤合通窍活血汤加减，若热象明显加牛膝、夏枯草或加用生大黄以导瘀下行。颜氏认为痴呆乃清灵之府因瘀而不能与脏气相接，脑失所养。此病忌补，应疏通脉道，推陈致新。故治疗本病喜用水蛭，破瘀而不伤气血。此外，临证时常辅以川芎、通天草轻清上行，善行气血，无论辨证何型，引药入于心脑则疗效更佳。