心力衰竭合并心房颤动的处理
在新发心房颤动患者中超过1／3患有心力衰竭，二者同时存在时死亡风险更高。治疗从如下几个方面进行。
1.控制心室率 心室率控制以缓解运动和静息时的症状为目的，可以控制在60～100次／min，不超过110次／min。具体建议如下。
（1）NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂；若对β受体阻滞剂不耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可使用地高辛，以上均不耐受者可以考虑胺碘酮，或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮。
（2）NYHA心功能分级Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物。用药注意事项：①心房颤动合并预激综合征的患者不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、胺碘酮注射液。②急性失代偿性心力衰竭患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。③避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞及心搏骤停的风险。④LVEF≤40%的心力衰竭患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物。
2.节律控制 尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和控制心室率的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗及射频消融治疗等。适应证如下。
（1）有可逆继发原因或明显诱因的心房颤动患者。
（2）经心室率控制和心力衰竭治疗后仍有症状的慢性心力衰竭患者。
（3）心房颤动伴快速心室率、导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者。(https://www.daowen.com)
（4）房室结消融+起搏器恢复窦性节律药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器治疗或心脏再同步化治疗的患者。
（5）若心房颤动导致血流动力学异常，需要紧急电复律；如无需紧急恢复窦性心律，且心房颤动首次发作、持续时间＜48 h或经食管超声心动图检查未见心房血栓证据，应电复律或药物复律。胺碘酮和多非利特可用于心力衰竭患者转复心房颤动和维持窦性心律。
3.心力衰竭合并心房颤动时抗凝 心力衰竭合并心房颤动血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA2 DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险。评分见CHA2 DS2-VASc表HAS-BLED评分。
（1）华法林：口服华法林时国际标准化比值（INR）的调整应遵循个体化原则，使INR维持在2.0～3.0。华法林初始剂量一般为2～3 mg／日，老年人、肝功能受损、心力衰竭及出血高风险患者初始剂量可适当降低。2～4日起效后开始监测INR，多数患者在5～7日达治疗高峰。在开始治疗时，每周至少监测1～2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1～2次，可于2～4周达到目标范围INR。INR在2.0～3.0时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林原服用剂量的10%～15%，调整后重新监测INR。华法林药物代谢受基因组学、多种食物及药物的影响，故需长期监测和随访，尽量保证INR达标。
（2）新型口服抗凝药物：适用于非瓣膜病心房颤动患者，主要包括Ⅱ因子抑制剂达比加群酯和Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班，可在保证抗凝效果的同时降低出血风险，无需频繁监测抗凝强度，颅内出血的风险低于华法林。因其应用时间较短，在特殊心房颤动人群如80岁以上人群中尚缺乏足够的循证医学证据。
（3）达比加群酯：每次110 mg，2次／日的抗凝效果与华法林相似，并可降低大出血发生率；每次150 mg，2次／日的大出血发生率与华法林相似，但可进一步减少卒中和系统性血栓栓塞事件，故可以根据患者的血栓栓塞风险和出血风险选择适当剂量。对于高龄（≥75岁）、中度肾功能损害［eGFR 30～50 mL／（min·1.73 m2）］以及存在其他出血高危因素者可以选择低剂量（每次75 mg，2次／日）。
（4）利伐沙班：常用剂量为每次20 mg，1次／日，中度肾功能损害者建议选择低剂量（每次15 mg，1次／日）。新型口服抗凝药物的临床应用为心房颤动患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者只能应用华法林进行抗凝。