乙型肝炎重症化和乙型重型肝炎(肝衰竭)的病毒学检测
陈立 张欣欣
乙型重型肝炎(肝衰竭)是由HBV感染导致的病死率极高、严重威胁人类健康的危重肝病，只有早诊断、早治疗，才能有效降低乙型重型肝炎的病死率。乙型肝炎重症化和乙型重型肝炎的发病机制复杂，目前普遍认为是病毒因素(如HBV基因型、病毒复制和病毒突变等)和宿主因素(如宿主遗传特征、免疫损伤、细胞凋亡和坏死等)两者相互作用的结果。
一、HBV感染的血清学和病毒学特征及临床检测
(一)HBV血清免疫学标志物
1.HBV表面抗原/前S1蛋白/前S2蛋白
HBsAg(HBV表面抗原)为HBV表面的主要外壳蛋白，本身只有抗原性，没有传染性。广义上的HBsAg包含主蛋白、中蛋白和大蛋白。狭义的HBsAg单纯指的是主蛋白。临床检测的HBsAg，指的就是主蛋白，在HBV感染者中出现最早且滴度最高，是乙型肝炎早期诊断的重要标志。典型的急性乙型肝炎，潜伏期先出现HBsAg，经2～6周才出现肝炎症状、体征及肝功能异常，HBsAg在血液中可持续存在1～2个月，恢复期消失。如果持续存在6个月以上，常发展为慢性肝炎。
在由HBV感染引起的急性肝衰竭中，由于强烈的免疫应答，HBsAg水平会迅速下降，约有20%的急性肝衰竭患者在诊断时血清中检测不到HBsAg。对HBeAg阴性、急性肝衰竭患者的HBsAg定量分析显示，存活组的基线HBsAg定量水平显著高于死亡组，而MELD评分则显著低于死亡组，提示在肝衰竭患者中HBsAg定量水平可以作为评估免疫反应强弱的间接指标。
前S1蛋白出现较早，与HBeAg、HBV DNA显著相关，可作为急性乙型肝炎早期感染的标志。前S1蛋白有很强的免疫性，可能是HBV附着肝细胞而入侵的重要部位，可作为判断HBV复制的指标。不少研究表明，前S1蛋白检测可作为乙型肝炎六项、HBV DNA检测的有效补充，前S1蛋白是乙型肝炎早期诊断、疗效评估的可靠指标。HBV侵入肝细胞中还需要前S2蛋白的协同作用，笔者在临床上观察到，大多数慢性乙型肝炎急性发作、急性乙型肝炎向慢性乙型肝炎发展的患者，其血清前S2蛋白持续呈阳性。因此，血清前S2蛋白可作为临床上判断慢性HBV感染者病情活动性和传染性的另一指标。前S1蛋白和前S2蛋白可诱导和调节宿主的体液免疫应答和细胞免疫应答，可帮助清除宿主体内循环病毒和阻止病毒感染健康的肝细胞，具有重要的免疫防御作用。
2.表面抗体
表面抗体(HBsAb，抗HBs)是一种保护性抗体，能清除HBV，防止HBV感染。在急性感染后期，HBsAg转阴后一段时间，HBsAb开始出现，在6～12个月逐步上升至高峰，可以持续多年但滴度会下降。但也有很少的病例在HBsAg转阴后始终不产生表面抗体。在急性乙型肝炎患者中，HBsAb的出现常提示疾病恢复。在重型肝炎患者中，HBsAb常呈高滴度，并与HBsAg形成免疫复合物，诱导机体免疫攻击，导致肝细胞坏死。
3.核心抗原
血液中的核心抗原(HBcAg)主要存在于Dane颗粒的核心，少数游离的HBcAg也与高滴度的核心抗体(HBcAb)形成免疫复合物，故一般的方法检测不到，需要用去垢剂处理、使HBcAg暴露后才能检测出来。肝细胞膜表面的HBcAg被认为是宿主CTL作用的主要靶抗原。HBcAg是HBV感染和复制的直接标志，也可作为评估抗病毒药物疗效的指标之一。与急性乙型肝炎患者比较，急性肝衰竭患者HBcAg的表达显著增加，且与病毒复制水平无关。
4.核心抗体
HBcAg具有很强的免疫原性，HBV感染者中几乎均可检测出核心抗体(HBcAb，抗HBc)。HBcAb在HBV感染后早期出现，呈高滴度，可持续存在5年以上，故常用于流行病学调查。结合肝功能检查，HBcAb的滴度在1∶100以上可作为诊断乙型肝炎的依据。对于隐匿性乙型肝炎，HBcAb的高滴度具有诊断意义。HBcAb分为抗HBc IgM和抗HBc IgG两种。抗HBc IgM是诊断HBV急性感染的证据，在CHB活动期可呈阳性，缓解期可消失，CHB急性发作时也可出现抗HBc IgM抗体，但滴度通常较低。抗HBc IgM在大多数患者急性感染后1周出现，6个月内消失。抗HBc IgG出现比较晚，但可持续多年甚至终生。抗HBc IgM抗体滴度的高低有助于区分急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭，尤其是在患者既往HBV感染史不明确的情况下。急性肝衰竭患者的抗HBc IgM抗体滴度显著高于慢加急性肝衰竭患者(中位滴度为 88.5 vs.1.3 S/Co)，如果取诊断阈值为5.0 S/Co，则可以准确区分96%的急性肝衰竭患者和70%的慢加急性肝衰竭患者，诊断曲线下面积(AUROC)达86%。
5.e抗原
e抗原(HBeAg)为一种可溶性抗原，仅见于HBsAg阳性血清中，在血液中常与血清蛋白结合，比HBsAg出现的时间晚，若持续阳性提示疾病趋向慢性发展。当发生慢性HBV感染时，HBeAg是重要的免疫耐受因子，其存在时，大部分情况下表示患者处于高感染低应答期，可作为抗病毒药物疗效考核指标之一。在慢加急性肝衰竭患者中，HBeAg阴性患者显著多于HBeAg阳性患者(OR = 2.813)。
6.e抗体
e抗原(HBeAg)消失而e抗体(HBeAb)产生称为血清转换，每年有2%～15%的患者发生自发性血清转换。研究显示HBV基因型A、B、D、F比HBV基因型C更早发生自发性血清转换。HBeAb的出现，通常表示病毒复制减少或终止，传染性降低，但并不能作为没有传染性的标志。最近的研究显示，在发生自发性血清转换的患者中，一年后HBV DNA载量不低于2000 U/mL者发生暴发性肝炎的概率会增加。慢性乙型肝炎携带者和肝癌患者体内出现HBeAb并不意味着疾病恢复，还容易发生HBV DNA整合现象。
7.X蛋白/抗HBx
X蛋白具有反式激活作用，可激活HBV本身或细胞的多种调控基因，促进HBV复制。在部分慢性肝炎患者体内可检测到X蛋白，可作为HBV感染的辅助诊断依据。研究显示，X蛋白与肝癌密切相关，若检测到X蛋白或抗HBx的存在，应制订随访计划。
(二)HBV核酸定量
血清HBV DNA是HBV感染的直接证据，可反映体内病毒复制的情况，是血液传染性标志。由于强烈的免疫清除作用，急性肝衰竭患者血清中HBV DNA载量往往较低，甚至个别患者无法检测到HBV DNA。一项研究显示，急性肝衰竭患者血清中HBV DNA载量显著低于慢加急性肝衰竭患者。而在肝硬化基础上发生慢加急性肝衰竭的患者，其基线HBV DNA与肝硬化急性失代偿患者相比，未发现有显著性差异((4.50±1.96)U/mL vs. (4.32±1.99)U/mL，p>0.05)。另一项研究也显示，在乙型肝炎基础上发生慢加急性肝衰竭的患者血清HBV DNA载量与慢性乙型肝炎患者之间无显著性差异。研究显示，慢加急性肝衰竭抗病毒治疗4周后HBV DNA阴转者治疗转归优于HBV DNA阳性者，提示在抗病毒治疗过程中监测HBV DNA的早期动态变化有助于判断预后。
二、HBV基因型与乙型重型肝炎
根据核酸序列的异质性，HBV可分为不同的基因型和基因亚型。越来越多的证据表明，患者的疾病进展、对治疗的应答反应及长期预后与其感染的特定基因型相关。
(一)HBV基因型的全球地理分布
HBV在漫长的进化过程中，为适应环境，谋求生存，遗传物质不断改变，导致基因组出现较大差异。目前，根据全基因序列差异(>8%或4%～8%)，发现至少有10种HBV基因型(>8%)和35种基因亚型(4%～8%)，这些基因型和基因亚型在世界各地的分布不同。基因型A主要分布在北欧(A2亚型)、西非(A3亚型)及撒哈拉以南非洲地区(A1亚型)。在亚洲，基因型B和C较常见，目前，基因型B分为B1～B6六种亚型，其中，在日本分离出了B1，B2～B5在东亚地区被发现，而B6是在生活在北极地区如阿拉斯加、加拿大北部和格陵兰的土著人中发现的。基因型C包括C1～C5五种亚型，主要分布在东亚和东南亚地区。基因型D包括D1～D5五种亚型，主要分布在非洲、欧洲、地中海国家和印度。基因型E仅限于西非地区。基因型F有四种亚型，是在中美洲和南美洲发现的。据报道，基因型G是在法国、德国和美国发现的。基因型H是在中美洲发现的。越南、老挝分离出了新基因型“I”，但是该新基因型受到了专家学者的质疑，因为基因型之间重组生成的新基因型，至少有24种系统发育的独立的重组变异，同我们普遍接受的基因型分类标准相悖。而日本最近新确定的基因型“J”与猩猩基因型和人类基因型C有着密切关系。
如今，随着不同地区人种交叉接触机会的增多，抗病毒治疗的推广和宿主的免疫压力等均可造成HBV基因重组或突变概率增加。伴随着基因检测技术水平的不断提高以及对HBV研究的不断深入，新基因型可能被发现，但新基因型是否真的为新，有待进一步研究。关于HBV基因分型的原则必须由该领域的专家学者达成统一共识，以确保基因分型的一致性。
(二)HBV基因型与乙型重型肝炎
由于HBV基因型的分布具有明显的地域特征，因此HBV基因型与乙型重型肝炎关系的研究也受限于HBV基因型在各个地区的不同分布，只能在少数的HBV基因型之间进行对比，研究结果具有鲜明的地域特点。美国一项为期3年的研究中，共纳入了34名HBV相关急性肝衰竭患者，其中9名患者自行恢复，7名未接受肝移植的患者死亡，其余接受肝移植。研究中出现了A～D四种基因型，自行恢复的9名患者与其他结局较差的患者相比，基因型分布无明显差异。但是在种族分布一致的情况下，急性肝衰竭患者中基因型D感染者的占比高于同时期的HBV慢性感染者。其结果提示，与基因型B、C相比，基因型D更可能与急性肝衰竭密切相关。在美国，基因型D感染已被确定为暴发性肝炎的独立危险因素。有趣的是，大量感染基因型A或D的患者被发现抗-HBe抗体阳性，而感染基因型D的患者有更高水平的血清谷丙转氨酶(ALT)。而日本的一项多中心研究则显示了不同的结果，在研究纳入的301名急性HBV感染者中，涉及Ae、Ba、Bj、Ce、Cs、D和G基因型，多因素回归分析表明Bj亚型是急性暴发性肝炎的独立预测因素之一，同时，分析结果表明Ae亚型者更倾向于发生HBV慢性感染而不是急性自限性乙型肝炎。在感染基因型B的患者中，B6亚型病毒株通常与轻度临床结局相关，而B1亚型病毒株更常导致急性和暴发性乙型肝炎；与基因型B相比，感染基因型C的患者发生肝衰竭的概率和严重程度更高。另一项由日本全国多中心参与的调查显示，慢性肝炎再活动的暴发性肝衰竭患者和急性暴发性肝衰竭患者中基因型C感染者的占比分别为80%和69%，远高于基因型C感染者在日本慢性感染者中的占比，提示基因型C感染者更容易发生暴发性肝衰竭。You等采用反向斑点杂交(reverse dot blot，RDB)的方法分析了云南省126例HBV感染者，其中包括26例无症状携带者、61例CHB患者、20例慢加急性肝衰竭患者、12例乙型肝炎相关肝硬化患者及7例乙型肝炎相关肝细胞肝癌患者，发现基因型B(38.1%)、基因型C(54.8%)是主要的HBV基因型。与基因型B相比，基因型C更多地出现在严重肝病组中，同时还有高水平的HBV复制，提示基因型C与HBV高复制和严重肝病的发生有关。但另一研究否认了基因型构成在CHB组与慢性重型肝炎组之间的差异。Zhong等的研究中纳入了487例感染HBV的患儿，其中217例患儿有过核苷(酸)类似物抗病毒经历，基因型、亚型及RT区通过直接测序确定，肝纤维化和炎症活动的分期通过Metavir评分系统进行评估。结果发现基因型C2和基因型B2是两个主要的流行亚型(73.7%和21.1%)，在HBeAg阳性的患儿中，基因型C2感染者比基因型B2感染者更容易发展为重型肝炎。各种基因型与重型肝炎的发病机制有何关联有待进一步研究。
三、HBV基因突变与乙型重型肝炎
HBV聚合酶缺乏校对功能，不能自我校正复制过程中的碱基错配，导致病毒具有高度变异性，使得HBV DNA的变异率是其他DNA病毒的10倍以上。每天有大约1011个病毒颗粒产生并释放出来以维持外周血病毒浓度的稳定。HBV聚合酶错配率平均为十万分之一到万分之一，血液循环中变异病毒的数量十分巨大。而就单一感染HBV的个体而言，体内的HBV基因组不断积累着自然发生的或由药物、内环境改变诱导的基因突变，因此HBV DNA存在高度异质性。HBV突变的概率在整个基因组中的各个部位并不均等，BCP区、前C区和病毒包膜的决定簇等部位是突变率较高的地方。病毒和宿主的相互作用在HBV感染的发病机制和临床结局中起作用，并且当感染的肝细胞发生具有压倒性的免疫介导下的细胞裂解时，暴发性肝衰竭发展。有人提出暴发性肝衰竭从病毒学角度可以有从以下三个方面来解释：(i)病毒复制适应性的增加；(ii)病毒基因表达的变化和/或(iii)B和T淋巴细胞表位的改变。(https://www.daowen.com)
(一)前C/C区和BCP基因突变
前C区编码HBeAg，由29个氨基酸组成。前C区突变最常见的是1896位的突变，由鸟苷酸(G)→腺苷酸(A)，密码子28由色氨酸(UGG)变为终止密码子UAG，使前C蛋白的翻译终止，从而使HBeAg不能合成，但病毒仍继续复制，临床上表现为HBeAg阴性的HBV感染。HBeAg的表达对病毒的复制不是必需的，其在病毒生活史中所起的作用目前仍不清楚。对于机体免疫系统，它可能扮演了一个诱饵的作用，特别是在母亲有病毒血症的新生儿中诱导免疫耐受。HBeAg诱导免疫耐受的后果是减弱CTL对细胞膜上HBsAg的攻击，导致HBV感染肝细胞无法被清除，当HBeAg合成障碍时，CTL就容易损伤感染肝细胞，是重型肝炎可能的发病机制之一。前C区的其他突变还包括点突变，进而产生其他终止密码子，如G1897A可产生UGA密码子。点突变可改变P25的起始密码子或关键信号肽裂解、插入的指定氨基酸，特别是在核苷酸1838位和1839位。所有这些突变都将影响HBeAg的合成。前C区突变可造成HBeAg表达的减少或缺失、HBV复制的增加，随之免疫应答增强，最后感染肝细胞损伤加重，机体发生肝衰竭。
众多的研究证实，C区突变与重型肝炎的发生有密切关系。C区编码的HBcAg包含了T淋巴细胞依赖/非依赖性抗原表位，诱导宿主产生体液和细胞免疫应答，推测C区突变可造成细胞表面抗原缺失，可能导致宿主对HBV的体液免疫应答缺失，但是CTL对细胞的杀伤作用不受影响，从而造成对肝细胞的大量破坏，最终导致重型肝炎。一项Meta分析纳入了31项研究，共1995例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭和3822例慢性乙型肝炎患者，结果显示G1896A和G1899A变异与慢加急性肝衰竭的发生显著相关，OR值分别为(2.181［1.800~2.642］)和(3.569［2.906~4.385］)。
核心启动子是直接引发pgRNA转录的启动子，在HBV复制的过程中起核心作用。CP区包括BCP区和CURS。BCP区与X基因3′末端和前C区基因5′起始端部分重叠，可单独起始pre-mRNA和pgRNA的转录。CP区的突变涉及前C区mRNA起始点上游的1758～1762位，合成HBeAg水平降低，对HBcAg无影响。重型肝炎的发生常伴随HBV CP区的碱基突变，1762、1764位点突变是研究的热点。另外，重型肝炎患者HBV CP区常见的变异还有1768位C→T和1770位T→A等，以及CP区聚集突变，包括碱基插入、缺失和替换等。BCP区突变可导致X蛋白两个密码子的变化(L130M和V131I)，也可产生肝细胞核因子1(hepatocyte nuclear factor 1，HNF1)转录因子结合位点。Gerolami等报道一种C启动区上突变现象，该C启动区插入11个碱基产生一个新的HNF1的结合点，能增强病毒复制并导致重型肝炎发生。有研究证实，BCP反式激活转录导致X蛋白置换，对前C区和pgRNA的下调转录有影响。但也有实验表明双突变可上调pgRNA的转录，增加核心抗体(HBcAb)产量，从而提高病毒的复制能力。先前的研究显示，A1762T、G1764A突变易在HBV基因型C感染者中出现，部分解释了HBV基因型C比基因型B有更强致病性的原因。最近的研究显示，HBV基因型B A1762T、G1764A突变可能与重型肝炎相关。我国一项多中心横断面研究中，纳入了522例患者，包括231例轻度慢性乙型肝炎患者，84例重度慢性乙型肝炎患者和207例乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者，通过直接测序确定HBV基因型与BCP区和前C/C区的相关突变。结果显示，HBV基因型B与C在HBV-ACLF患者中的占比显著高于CHB患者，在基因型B或基因型C的HBV-ACLF患者中，A1762T/G1764A、A1846T和G1896A突变更为常见。而在小儿感染的研究中显示，A1762T、G1764A突变在基因型B、基因型C感染患者中没有很明显差异。具体机制还有待进一步研究。与野生型相比，BCP区双突变与更严重的肝病(尤其是肝硬化和肝癌)相关。BCP区其他突变很少见。有学者从新加坡3例慢性HBV携带者中分离出缺失突变的病毒，这三人均有很高的病毒载量。最近报道显示，HBV基因型D的BCP区双突变G1764T较为少见，BCP区突变在上游调控序列中被发现，参与激活转录。
HBV前C/BCP区的突变可改变病毒的生物学特性，通过多种途径影响机体免疫并参与乙型重型肝炎的发生，相关研究有助于阐明乙型肝炎重症化过程中的病毒学机制，并在临床预警分析方面具有积极意义。遗憾的是，尽管很多研究为这些观点提供了依据，但由于缺乏建立在可靠方法学前提下的针对科学研究对象的纵向大样本研究，前C/BCP区热点突变与重型肝炎的因果关系和其确切作用不明，不同位点不同形式突变的生物学意义、变异与宿主免疫的动态相互作用、不同基因型及病毒准种对此的潜在影响等均待研究明确。
(二)前S/S基因突变
目前研究最多的是S基因编码的主蛋白(HBsAg)突变，以145位氨基酸突变为主，导致HBsAg上的主要抗原表位α发生核苷酸改变，许多疫苗和(或)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)逃逸突变，以及HBsAg α决定簇的插入，已被发现可导致病毒颗粒分泌缺陷和宿主免疫系统表位的改变，也可能是造成乙型肝炎重症化的原因之一。既往文献中报道了多种α表位氨基酸的变异，半胱氨酸间(139~147位)高度保守环的位置显得尤其关键。常见的是144位天冬氨酸被丙氨酸取代，145位的甘氨酸被精氨酸取代。146位的天冬氨酸因为是重要的糖基化部位，所以不易突变。124～137位氨基酸之间的环为比较保守的区域，但也可见氨基酸替换，常见于126位和133位。一项关于暴发性肝衰竭病毒株的研究，在HBsAg上鉴定出sG145R变异株，与野生型菌株相比，病毒分泌和复制增强约30％。S基因启动子区CAAT元件的突变与病毒蛋白在肝细胞内的滞留和S蛋白表达下降相关。在暴发性肝炎感染过程中，一些体外研究已经分离出发生前S/S基因突变的某些HBV变异株，提示前S变异株和暴发性肝炎之间有关联。HBV前S变异株，特别是不能合成M蛋白的变异株的传播与暴发性肝炎的发生有关。在转基因小鼠模型中，研究者发现S蛋白的细胞内滞留与暴发性肝炎有关。S蛋白滞留的肝细胞对细胞毒性T淋巴细胞产生的γ干扰素极度敏感，机体可发生全小叶坏死和肝功能衰竭。此外，B淋巴细胞和T淋巴细胞表位位于两个前S1蛋白和前S2蛋白，这可能导致病毒的免疫逃避和更严重的感染。值得注意的是，前S/S基因突变所致的S蛋白滞留可诱导肝细胞内质网(ER)应激，可能诱导氧化性DNA损伤和基因组不稳定。最近一项小样本研究，采用二代测序技术比较乙型肝炎相关急性肝衰竭和急性乙型肝炎患者前S/S基因突变的差异，结果显示急性肝衰竭患者前S2基因和S基因突变频率高于急性乙型肝炎患者，而前S1基因突变两者间无明显差异。另外一项研究，采用二代测序技术比较慢加急性肝衰竭和慢性乙型肝炎患者的HBV基因突变，并在较大规模人群中进行了验证，结果显示S基因区T216C、G285A为与慢加急性肝衰竭发生相关的新的突变位点。
(三)P基因突变
P基因突变主要与HBV对核苷(酸)类似物抗病毒药物的耐药变异有关。此外，由于S基因完全位于P基因内，RT区与S基因重叠。因此，S区突变会同时使RT区发生变异，可影响病毒的复制能力。例如，S区G145R突变可以引起RT区W153Q突变，这一突变可以代偿性增加拉米夫定耐药变异株rtL180M+M204V的复制能力。已有报道显示，在单用拉米夫定或与高效价免疫球蛋白联合治疗的肝移植受者中，出现暴发性肝衰竭。
四、HBV准种与乙型重型肝炎
由于HBV的逆转录酶缺乏校正活性，在复制过程中会产生许多序列有差异的突变株，但在遗传学上又高度相关，这些突变株的混合体称为准种。准种的概念最早出现于20世纪70年代，代表了信息论和达尔文进化论的融合。人体内HBV以准种的形式存在，并且准种一直处于不断变化之中，影响准种变化的原因有遗传变异、宿主的免疫压力和抗病毒药物的压力。HBV的准种特性提示在既定环境下产生的任何具有选择优势的变异株可以取代其他的变异株而成为优势株，这一过程遵循达尔文进化规律。这种特征赋予了病毒强大的适应能力，也是造成目前疾病预防和控制困难的部分原因。研究准种在不同临床转归之间的相互关系，可为我们探索乙型重型肝炎(肝衰竭)提供重要信息。
Chen等对11例HBV慢加急性肝衰竭(ACLF)患者前C/C基因准种特征进行研究，与慢性乙型肝炎患者比较，结果发现，ACLF组前C/C基因准种复杂度和多样性均高于慢性乙型肝炎组，G1896A突变在ACLF组中的发生频率明显高于慢性乙型肝炎组，通过正性选择分析发现，ACLF组前C/C基因正性选择突变频率高于慢性乙型肝炎组，且大部分发生于HLA限制性位点上，提示在肝衰竭的发病过程中，病毒可通过提高自身的变异能力来获得生存。在体内复杂的免疫压力下，病毒可以选择出具有免疫逃逸作用的变异位点，从而获得更好的复制适合度和生存优势。
五、HBV新型标志物
HBV核心相关抗原(HBcrAg)是由前C/C基因表达的多种蛋白(HBcAg、HBeAg和p22前体蛋白)构成的复合标志物。HBcrAg与共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录活性显著相关。与HBsAg定量检测不同的是，HBcrAg不受HBV DNA整合的影响，因此HBcrAg可以比HBsAg提供更多关于HBV转录活性的信息。血清HBV RNA是以感染肝细胞内cccDNA为模板的转录产物，未经逆转录或部分逆转录的前基因组RNA(pgRNA)。血清HBV RNA主要存在于病毒核衣壳内，这一特性使其可以稳定地存在血液中。与HBcrAg类似，HBV RNA也可以反映cccDNA的转录活性，两者有较好的相关性。然而，目前尚缺乏HBcrAg和HBV RNA在肝衰竭中的数据，其临床意义不明。
六、小结与展望
HBV感染的病理机制是由病毒和宿主双方决定的，感染后临床产生的不同转归与宿主免疫应答的不同以及病毒的突变有关，然而病毒突变的生物学意义尚未完全阐明，普遍存在的问题如下：①检测的标本例数有限，缺乏不同群体间相互对比的结果，很难分析其临床意义；②HBV基因组各编码区重叠，其相互之间的关系有待进一步研究；③由于检测技术的限制，不能同时检测出所有病毒株的不同变异，分析不同变异点之间的补偿关系，研究的临床意义仍有局限性。因此，对于变异的临床意义，必须在相互作用的多种因素中做出合理分析。现代研究的深入及检测技术的快速发展，将有助于我们进一步深化对乙型肝炎重症化和乙型重型肝炎相关病毒学指标的认识。
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