第一节 腹水
赵西平 王文涛
在任何病理状态下，腹腔内液体量超过200mL，即称为腹水(ascites)。单纯性腹水，即不伴有感染与肝肾综合征的腹水。腹水可以是多种疾病(如肝源性、肾源性、心源性、血管源性(静脉阻塞或狭窄)、癌性和结核性等疾病)的共同表现。本章节我们着重介绍乙型重型肝炎(伴或不伴有肝硬化)所致的腹水。
一、腹水形成的机制
乙型重型肝炎时腹水的形成是门静脉高压及肝功能减退共同发生的结果，为乙型重型肝炎最常见的并发症，主要涉及以下几个因素。
(1)门静脉高压：乙型重型肝炎时，大量肝细胞溶解坏死，坏死区网状纤维支架发生塌陷，导致即使残存的肝细胞再生也无法沿着原有支架排列，而呈结节状，且残存的肝细胞广泛变性而肿胀，排列紊乱拥挤，肝窦受压而变窄。此外，肝窦内皮细胞广泛变性、坏死，炎性细胞弥漫性浸润，也导致肝脏微循环障碍。上述改变致使肝内血管床缩小、闭塞和扭曲，门静脉回流受阻，门静脉高压，毛细血管静脉端静水压增高，进而造成腹水。在机体伴有肝硬化时，细胞外基质过度沉积，肝窦毛细血管化，增生的纤维组织包绕再生结节或重新分割肝小叶形成假小叶，造成肝内血管狭窄、闭塞和扭曲，进一步加重门静脉高压。
(2)血浆胶体渗透压降低：乙型重型肝炎或肝硬化时，肝脏合成蛋白功能减退而出现低蛋白血症，造成血浆胶体渗透压降低，使液体从血浆漏入腹腔，形成腹水。
(3)淋巴回流受阻：乙型重型肝炎或肝硬化时，肝静脉受压发生扭曲、闭塞，肝窦内压增加，造成淋巴液生成增多且回流不足而出现腹水。
(4)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活：门静脉高压时，全身循环发生改变，肾血流量减少，可使RAAS激活，且乙型重型肝炎或肝硬化时肝脏对肾素、醛固酮的灭活减少，水、钠重吸收增加，造成水钠潴留。
(5)其他血管活性物质分泌增多或活性增强：乙型重型肝炎或肝硬化时，心房钠尿肽、前列腺素、血管活性肠肽等分泌增多且活性增强，脾脏小动脉扩张，致使静脉流入量增加，同时小肠毛细血管压力增大，淋巴流量增加，进而造成水钠潴留。
二、腹水的诊断
(1)症状：乙型重型肝炎患者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿及体重增加等临床表现，提示可能有腹水。
(2)体征：腹部视诊可见腹部膨隆，或伴有腹壁静脉曲张。若叩诊示移动性浊音阳性，提示患者腹水量超过1000mL，阴性则不能排除腹水。
(3)影像学检查：由于简单、无创及价廉，超声检查是诊断腹水最常用的检查方法。超声检查能够明确腹水的有无、腹水的分级以及穿刺点的位置。其他的检查手段还包括腹部CT与MR检查。
(4)腹腔穿刺：通过腹水生化、常规等分析，鉴别渗出液和漏出液，确定腹水的性质，以协助诊断；大量腹水可引起腹胀、胸闷、呼吸困难等症状，适量抽取腹水，有利于缓解症状；腹腔内注射药物(如抗菌药物)，可以协助治疗。超声引导下穿刺，有助于确定腹壁的厚度，确保穿刺的安全性。绝对禁忌证包括严重电解质紊乱、昏迷及休克。
(5)血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient，SAAG)：同日内测得的血清与腹水白蛋白之间的差值。其反映了血清与腹水的渗透压差，有助于判断腹水是否源于门静脉高压。SAAG≥11g/L的腹水，常见于由各种原因导致的门静脉高压性腹水。若SAAG＜11g/L，则提示腹水为非门静脉高压性，可见于腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎等疾病。SAAG≥11g/L对于诊断门静脉高压性腹水的准确性可达97%，且其准确性不受利尿剂或静脉输液的影响。
(6)腹水的总蛋白浓度：有助于鉴别漏出液(<2.5g/dL)和渗出液(≥2.5g/dL)。渗出液多见于肿瘤浸润、炎症与感染性疾病，而漏出液一般为门静脉高压和低蛋白血症所致的腹水。
三、腹水的分级
根据腹水的量，临床上可分为1级(少量)、2级(中量)及3 级(大量)。
1级(少量)：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者多无腹胀，移动性浊音阴性。超声下肝肾间隙、盆腔或肝右前上间隙可见无回声区。
2级(中量)：常有中度腹胀与对称性腹部隆起，移动性浊音呈阴性或阳性，超声下除上述部位外，胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
3级(大量)：腹胀明显，移动性浊音阳性，腹部膨隆，甚至有脐疝形成。超声下肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，且可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
四、腹水的并发症
腹水的并发症较为常见，包括自发性细菌性腹膜炎、循环功能不全、低钠血症及肝肾综合征。
(1)自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)：乙型重型肝炎合并SBP者预后差，因此，尽早诊断和治疗是提高生存率的关键。肠道细菌移位、肠道蠕动减弱所致的细菌过度繁殖、肠黏膜防御屏障的破坏以及局部免疫反应的紊乱是可能导致SBP发生的机制。若腹水白细胞计数>500×106/L或多形核细胞(polymorphonuclear leukocyte，PMN)计数>250×106/L，则提示合并感染。腹水细菌培养有助于确诊，但是阳性率仅20%~40%。有研究报道，在血液培养瓶中接种腹水将使培养出微生物的机会增加50%到80%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌是较常见的SBP菌株。(https://www.daowen.com)
(2)循环功能不全：大量腹水形成、放腹水、大剂量利尿等均可引起有效循环血量减少。此外，乙型重型肝炎时多种舒血管物质(如NO、腺苷、心房钠尿肽、血管活性肠肽、PGI2等)的产生或活性增加，外周血管扩张，以及门静脉高压使大量血液淤滞在门静脉系统的血管床内，也可造成有效循环血量减少。
(3)低钠血症：在腹水患者中常见，患者可继发非渗透性抗利尿激素ADH分泌过多，使无溶质性的水排泄障碍，造成不成比例的水钠潴留。此外，利尿药物的使用、钠盐的限制等也可导致低钠血症。高血容量性低钠血症较为常见，通常伴有腹水和水肿，多源于低渗液体的过多输入或继发于细菌感染。低血容量性低钠血症相对少见，一般不伴有腹水或水肿，多源于利尿剂的过度使用。
(4)肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)：在晚期肝病(包括乙型重型肝炎)基础上发生的肾功能损害(血肌酐>133mol/L或1.5mg/dL)。HRS的诊断需排除其他可能引起肾脏损害的原因，如低血容量、休克、器质性肾脏疾病及肾毒性药物的同时使用。
五、腹水的治疗
对腹水的治疗，有利于缓解腹胀、纳差等症状，且防止在腹水基础上发生一系列并发症，如自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征。对腹水的治疗可分成三个维度：一线治疗包括适度限制盐与水的摄入，使用利尿剂(螺内酯与呋塞米)；二线治疗包括合理应用缩血管活性药物(如特利加压素)和其他利尿剂(如托伐普坦)，腹腔穿刺放腹水治疗，补充人血白蛋白与血浆；三线治疗包括肝移植、肾脏替代治疗等。此外，对于合并感染或者可疑感染的腹水患者，应使用抗菌药物。
(1)适度限制钠盐的摄入：大多数指南推荐限制钠盐作为腹水的一线治疗，ESAL及我国的指南推荐钠盐的摄入量为每天80～120mmol(4.6～6.9克)。然而，鉴于限制钠盐有加重营养不良与低钠血症的风险，不应过度限制钠盐的摄入。
(2)适度限制水的摄入：关于限水的作用，目前存在着争议。对于无并发症与正常血钠水平的患者，限水没有作用。然而，对于高血容量性低钠血症的腹水患者，限水已成为一种标准的管理措施。
(3)利尿剂的使用：利尿剂是治疗腹水的最主要方法。常用的利尿剂如下：醛固酮拮抗剂(螺内酯)、袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米)及血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦、利伐普坦)等。对于1级腹水患者，可单用螺内酯，起始剂量为40毫克/天，根据尿量与腹水消退情况可联用呋塞米，若效果差，应逐渐加量。对于2、3 级腹水患者，应选择联用螺内酯与呋塞米，起始剂量：呋塞米40mg，螺内酯40~80mg，若效果不佳，可每3~5天各增加40mg，一般情况下，呋塞米不应超过80毫克/天，螺内酯不应超过100毫克/天。若腹水基本消退，利尿剂应减至最低有效剂量。对于消化道出血、肾损伤、肝性脑病、低钠血症、低钾血症患者，应谨慎使用利尿剂，并密切进行临床与生化评估。有持续的明显肝性脑病的患者，一般不推荐使用利尿剂。若出现严重的低钠血症(血钠＜125mmol/L)、急性肾损伤、肝性脑病恶化或肌肉痉挛无力，应停止使用利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂能够减少集合管对水的重吸收，几乎不影响肾脏及心脏的功能，因而特别适用于腹水伴低钠血症患者。对于1级腹水患者，不推荐托伐普坦。对于2、3级腹水、难治性或顽固性腹水，常规利尿剂治疗(螺内酯80mg，呋塞米40mg)效果差者，可推荐托伐普坦。一般开始时剂量为15毫克/天，根据服药后8h、24h的血钠浓度与尿量来调整剂量，最大剂量为60毫克/天，连续使用不应超过30天。
(4)补充人血白蛋白及新鲜血浆：对于低蛋白血症患者，输注人血白蛋白及新鲜血浆，可提高胶体渗透压，促进腹水消退。此外，联用人血白蛋白与利尿剂，有利于加强利尿剂的效果。
(5)腹腔穿刺放腹水：腹腔穿刺放腹水是大量腹水患者的治疗选择。尽管其不能消除引起腹水的根本原因，但能够缓解症状，比单独使用利尿剂更加有效与安全。据报道，腹腔穿刺放腹水还能缩短住院时间，降低相关并发症(如低钠血症、肾功能衰竭及肝性脑病)的发生率。腹腔穿刺放腹水常见的并发症包括低血容量、肾损伤及穿刺后循环功能障碍。
(6)应用收缩血管活性药物：与单用人血白蛋白相比，联用特利加压素与人血白蛋白能够显著改善1型肝肾综合征患者的肾功能，因此可用于顽固型腹水和肝肾综合征的治疗。特利加压素的禁忌证：妊娠及未控制的高血压。相对禁忌证：缺血性心血管疾病等。
(7)抗感染治疗：对于合并感染或者可疑感染的腹水患者，应使用抗菌药物。然而，对于单纯性腹水患者，是否预防性使用抗菌药物仍存在争议。EASL的指南指出，腹水的总蛋白浓度<1.5g/dL时，会增加自发性细菌性腹膜炎的发生风险，患者有可能从抗菌药物的预防使用中获益。
(8)肝移植：难以通过保守治疗改善的乙型重型肝炎(肝衰竭)患者，预后不佳，若经济条件允许，可考虑肝移植手术。
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