肝衰竭的评分
陈韬 王宇明
肝衰竭是临床上常见的严重肝病症候群，患者一旦发病，预后差，病死率极高，除进行肝移植外，尚无特效药物及治疗方法。目前，国内外肝移植均受到供体器官来源严重匮乏的限制而不能广泛开展。在临床上真实、客观、准确地判断肝衰竭患者的病情，可为临床医师选择适合不同个体的治疗方案提供重要参考。因此，对肝衰竭前期或已发生肝衰竭的患者，选择适当的评分系统来准确评估病情尤为重要。基于上述原因及需求，随着临床诊疗技术的发展及经验的积累，许多学者开展了针对肝衰竭评分模型的研究。通过不断总结提高，众多成熟的评分模型被用于临床实践，这有效提高了有限供体器官的使用效能，挽救了大量患者的生命。然而，由于临床情况千变万化，尚无评分模型能适用于所有类型的肝衰竭，因此，各种评分模型在临床实践中还需不断总结、改进，以期更好地服务于肝衰竭的防治。
一、评分模型的起源
目前，针对不同的肝衰竭类型，各种预后模型被开发应用，而研究最多、最深入且临床应用最为广泛的仍是英国皇家学院标准(KCC)及终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分。此外，还有多个肝功能评分系统已用于肝衰竭时肝功能的评价及预后判断，如Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronichealth evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment，SOFA)评分、Clichy-Villejuif标准、慢性肝衰竭联盟器官衰竭(CLIF-C OF)评分、慢性肝衰竭联盟慢加急性肝衰竭(CLIF-C ACLF)评分、亚太肝脏研究学会慢加急性肝衰竭联盟(AARC)-ACLF评分、中国乙型重型肝炎研究组(COSSH)-ACLF评分以及同济预测模型(TPPM)评分。这些评分标准最初并非均针对肝衰竭患者而设计的，而是随着临床经验的累积，评分模型不断改良，应用范围逐渐扩展到肝衰竭患者的评分，从而为肝衰竭患者临床治疗及判断预后提供了重要参考。
1.CTP评分
Child等于1964年在总结131例行门腔静脉吻合术(ITP)的肝硬化患者术后病死率的基础上，提出了Child-Turcotte(CT)评分。该评分包含白蛋白、腹水、肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)、TBil和营养状况5项指标，并根据评分将肝硬化患者肝功能分为A、B、C三级。然而，由于CT评分划分过于笼统，不便于临床使用，1973年Pugh等对其进行了完善，将肝性脑病做了更细致的划分，对每组血清Alb的范围进行了调整，因为CT评分中营养状况的评估主观性太强，所以使用凝血酶原时间(prothrombin time，PT)代替，形成了现在的CTP评分，使临床使用更为方便、客观。评分将5项指标按照病情的轻重分别计为1、2、3分，每例患者的5项分值相加，5～6分为A级、7～9分为B级、10～15分为C级(表9-1)。由于PT常受组织凝血酶敏感性的影响，PT现已被凝血酶原活动度(PTA)或国际标准化比值(INR)所代替。
表9-1CTP评分
修改后的CTP评分被临床广泛应用，具有简便、实用等优点，原文先后被引用达1700余次，其建立具有划时代意义，是近30年来国内外应用最为广泛的终末期肝病患者生存率评估系统。在MELD评分出现前，CTP评分一直作为美国终末期肝硬化患者进入美国器官共享网络(UNOS)原位肝移植术前候选人名单的先后排序的依据。尽管在CTP评分诞生之初，人们就认识到它的不足，但由于没有更好的方法可替代使用，直到目前CTP评分仍是临床上判断肝病(包含肝衰竭)病情(尤其是评估肝脏代偿及储备功能)常用的方法之一。
2.MELD评分
美国学者Malinchoc及Kamath等认为，CTP评分在判断经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)患者术后生存期时存在不足，主要表现在以下三个方面：一是TIPS患者CTP评分基本为C级，无法区别大多数TIPS患者；二是只是将患者分为差、中等、低危，而未对预期生存时间进行定量；三是其评分的基础如HE及腹水判断分级主观性太强，而且通过治疗会出现改变。因此，为寻找能更准确地判断预后的方式，他们采用Cox比例风险回归模型，在为治疗顽固性腹水及预防出血而行TIPS后的患者队列中进行分析，确定了可较好预测此类患者3个月生存率的4项指标，包括血清肌酐、TBil、INR及病因，由此得出的死亡风险预测公式为R=0.957×ln(血清肌酐(mg/dL))+0.378×ln(TBil(mg/dL))+1.120×ln(INR)+0.643×病因(胆汁淤积性肝硬化及酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因所致肝硬化为1)，因以上学者的单位为美国Mayo医院，这个公式一开始也被称为“Mayo TIPS模型”。
2001年Kamath等为验证此模型可否普遍应用于判断慢性晚期肝病患者病情，尤其是能否作为指导肝移植的标准，选取了4组独立患者，包括失代偿期肝硬化住院患者、非胆汁淤积性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者及既往非选择性肝硬化患者进行验证。将上述公式进行了改进，便于计算，各系数都乘以10后，得到如下公式：MELD=3.8×ln(TBil(mg/dL))+11.2×ln(INR)+9.6×ln(血清肌酐(mg/dL))+6.4×病因(胆汁淤积性肝硬化或酒精性肝硬化为0，其他为1)。该模型自报道发表以来，已先后被引用1400余次，成为临床评估终末期肝病病情的重要工具。
MELD评分系统最初创立时包含肝硬化病因，主要是因为对TIPS患者而言，病因十分重要，其中酒精性肝硬化及胆汁淤积性肝硬化患者生存率明显高于肝炎病毒感染或其他病因的患者，但在随后的研究中，Kamath等确定了终末期肝病患者肝硬化的病因并非决定生存率的重要因素，因此将相关病因从模型中去除，从而使之可以完全基于客观实验室指标进行计算，其准确性提高了。MELD评分自公布以后，国内外学者进行了大量临床验证。在实际运用中体现出以下三大优势：一是纳入的因素都是客观的实验室指标；二是数值范围连续，并无上下限限制；三是通过结合肾功能指标(血清肌酐)，可预测肝硬化伴并发症患者的预后及在一定程度上还可预测其发生相应并发症的风险，亦可用于肝硬化患者行非移植手术的风险评估。Wiesner等针对多类终末期肝病模型患者的研究也证实了MELD评分在预测死亡风险方面优于CTP评分。因此，从2002年起，UNOS启用MELD评分代替原来的CTP评分作为肝移植供体器官分配的依据，以决定患者接受肝移植的先后顺序，欧洲也在2005年采纳MELD评分作为进行肝移植的标准。2010年美国肝病研究学会与胃肠病学会联合制订的酒精性肝病诊治指南亦采纳了MELD评分模型。此后，MELD评分在临床上得到了日益广泛的应用。
3.APACHEⅡ评分
1981年华盛顿大学医学中心的Knaus等通过研究2000例患者的队列分析后提出了APACHE Ⅰ评分系统，该评分系统主要用于临床上入住重症监护病房(ICU)患者疾病严重程度的判断。这个评分系统由反映疾病严重程度的急性生理学评分(APS)及患病前的慢性健康状况评分(CHS)两个部分组成(表9-2、表9-3)。APS数据来源于患者入住ICU 32h内的33项生理学变量最差值，每项0～4分，总分0～128分；分值越高，患者预后越差。CHS数据依据患者入住ICU 3～6个月前的健康状况，分为A～D 4个等级：A为健康；B为轻到中度活动受限的慢性疾病患者；C为症状严重，但不严格限制活动的慢性疾病患者；D为活动严重受限的慢性疾病患者(慢性器官功能不全)。等级越高，患者预后越差。
表9-2急性生理学评分(APS)
1985年，Knaus等又对原有评分系统进行了改进，提出APACHE Ⅱ评分系统。与APACHE Ⅰ评分系统相比，APACHE Ⅱ评分系统的APS指标减为12项，包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血pH、血清钾、血清钠、血清肌酐、红细胞比容、白细胞计数及格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表(GCS)(表9-4)。其生理学变量数据记录时间改为入住ICU后24h内，记录其最差值，分值为0～56分；将年龄作为一个独立变量进行评分，其分值为0～6分。此外，APACHE Ⅱ评分系统还包括入住ICU的病因，一共有56种。APACHE Ⅱ分值可通过计算软件计算得出，与患者死亡风险的相关性良好。APACHE Ⅱ评分系统是目前对ICU患者病情判断应用最广泛的评分系统，随着临床研究的深入，也逐步扩展到其他疾病(如肝衰竭)患者中。
表9-4Glasgow昏迷量表
1991年，Knaus等又提出APACHE Ⅲ评分系统。与APACHEⅡ评分系统相比，APACHE Ⅲ评分系统的APS变量增加至17项，增加了血尿素氮、尿量、血清白蛋白、血糖、TBil 5项，并以神经学评分取代GCS评分。研究的病例中排除了年龄大于14岁、入住ICU时间小于4天及主要诊断为烧伤、急性心肌梗死或冠状动脉搭桥手术后等患者。经临床应用证实，APACHE Ⅲ评分系统对预后和病死率的预测性能良好。Zimmerman等于2002—2003年根据美国45个医院的104个ICU的116209份病例进行分析研究，并于2006年提出APACHE Ⅳ评分系统。与APACHE Ⅲ评分系统相比，APACHE Ⅳ评分系统新增加了关于机械通气时间及溶栓治疗等变量，并对药物镇静状态的患者GCS评分的计算方法做出调整，以更精确地评估患者神经学评分。然而，目前尚缺少APACHE Ⅲ/Ⅳ评分系统应用于肝衰竭患者的临床资料。
4.SOFA评分
欧洲重症监护医学协会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)于1994年12月制订了序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment，SOFA)评分，目前已有大量文献报道，SOFA评分具有良好的病情判断及预后估计价值，以及客观、简便、数据易于收集及计算(床旁3min内可以完成)的特点，可动态观察疾病演变过程，有助于描述器官功能不全或衰竭的发展过程及严重程度，有利于对不同地区医疗单位资料进行比较。该评分包括6个系统或器官，即呼吸系统、血液系统、心血管系统、中枢神经系统及肝脏功能与肾脏功能(表9-5)，设计最初主要应用于感染性休克患者的评估，随着临床经验的积累，其适用范围也得到了进一步拓展。SOFA评分并不能预测临床结果，但能预测危重病患者器官功能不全的严重程度。近年来的研究显示，它不仅可用于预测感染性休克患者，在创伤、心血管疾病上，也有良好的预测作用，但将其应用于肝衰竭患者的研究数据相对较少。
表9-5SOFA评分
欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)慢性肝衰竭联盟(chronic liver failure Consortium，CLIF-C)于2013年2月发布了ACLF指南，该指南是基于器官衰竭个数而制订的。为了能够更好地评估肝硬化相关的肝内及肝外器官衰竭，在SOFA评分基础上，结合肝衰竭领域的相关研究，该联盟提出了改良版的SOFA评分系统，即CLIF-SOFA评分系统，包括肝功能、凝血功能、肾功能、脑功能、循环功能及呼吸功能六大指标，主要用于评估慢性肝衰竭患者的预后。该评分系统对于以丙型肝炎及酒精性肝炎病因为主的具有肝硬化基础的慢性肝衰竭患者的预后有较高的预测能力。然而，其计算方法过于复杂，限制了其推广应用。为了评估慢加急性肝衰竭患者的预后，在CLIF-SOFA评分基础上，学者们提出了CLIF-C OF 评分(表9-6)，其与CLIF-SOFA评分相比预测能力相当，但计算方法更为简单，实用性更强。
表9-6CLIF-C OF评分
6.CLIF-C ACLF评分
2014年6月欧洲肝脏研究学会慢性肝衰竭联盟(EASL CLIF-C)分析慢加急性肝衰竭(CANONIC)，研究了1349例肝硬化患者的临床资料，将CLIF-C OF评分联合白细胞计数及年龄两个风险因子后，得到CLIF-C ACLF评分系统，公式如下：CLIF-C ACLFs=10×［0.33×CLIF-C OFs+0.04×年龄+0.63×ln(白细胞计数)-2］。与CLIF-C OF、Child-Pugh、MELD及MELD-Na评分相比，其对ACLF患者的预测能力更优。
7.AARC-ACLF评分
2017年8月，亚太肝脏研究学会慢加急性肝衰竭联盟(APASL-ACLF Research Consortium，AARC)分析了1402例ACLF患者的临床资料，纳入肝、肾、脑、凝血及乳酸五大指标，提出了AARC-ACLF评分，该评分系统最小值为5分，最大值为15分，可应用于肝硬化或非肝硬化ACLF患者，明显优于APACHE Ⅱ、MELD、SOFA 和CLIF-SOFA评分(表9-7)。进一步将该评分进行分层，5~7分为AARC-ACLF Ⅰ级，8~10分为Ⅱ级，11-15分为Ⅲ级(表9-8)。该评分系统可以动态判断ACLF患者的预后，在第1周的任何时间评分每增加1个单位，28天死亡风险增加10.2％，而高于10分死亡率急剧增加。10分以上(7天内的任何时间)评分每增加1个单位，死亡率增加20％，即评分为10分且在第7天增加到15分的患者不可能在没有肝移植的情况下存活。
8.COSSH-ACLF评分
中国乙型重型肝炎研究组(Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B，COSSH)于2017年9月分析1202例乙型肝炎相关失代偿期肝硬化及重度肝损伤患者后提出了COSSH-ACLF预后模型，该评分系统主要模拟CLIF-C OF 评分，对于HBV-ACLF患者，COSSH-ACLF评分的预测能力优于CLIF-C OF、CLIF-C ACLF、MELD、MELD-Na及CTP等预后模型。但该研究仍以器官衰竭定义ACLF，这与亚太ACLF指南存在冲突，其定义及预后模型能否广泛推广应用尚需进一步研究(表9-9)。
表9-9HBV-SOFA评分
9.TPPM评分
同济预测模型(TPPM)同样是基于乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(ACLF)患者这一特殊群体所提出的预后模型，TPPM包括总胆红素、国际标准化比值、并发症个数及HBV DNA四大因子，是目前唯一将并发症个数纳入重型肝炎结局预测的评分体系，且包含了HBV DNA这一病因学指标，其对HBV-ACLF结局的预测具有个体化特征。早期TPPM评分系统衍生及验证队列均提示其预测能力显著优于MELD及MELD-Na预后模型。近期我们以亚太地区HBV-ACLF患者为样本的研究结果表明，在所有HBV-ACLF患者中，TPPM及COSSH-ACLF评分的预测能力优于AARC-ACLF、CLIF-C OF、CLIF-C ACLF、MELD及MELD-Na等预后模型。在肝硬化患者中，TPPM评分的预测能力显著优于COSSH-ACLF、AARC-ACLF、CLIF-C OF、CLIF-C ACLF、MELD及MELD-Na等预后模型。
TPPM评分=1/(1+e-logit(P))
logit(P)=0.003×［TBil(μmol/L)］+0.951×INR+2.258×并发症个数(少于2个并发症取0，2个及以上并发症取1)+0.114×lg［HBV DNA(copies/mL)］-5.012
10.肝性脑病的评分模型
在多种评分模型中，对肝性脑病(HE)的分期都是一个重要的指标，其中，西-黑文(West-Haven)评分被广泛应用于临床对HE患者的评估，因为在ALF等终末期肝病患者中，HE是与疾病预后相关的重要并发症，其分级预示着肝病的严重程度，多个评分系统将HE评分作为一项重要参数，因此对HE的准确判断是十分重要的内容。西-黑文标准创立于1978年，是HE的四期分类法，主要基于对意识、智力及行动的判断，经典的标准主要将患者分为无HE、轻度HE、一阶段明显HE、二阶段明显HE、三阶段明显HE、四阶段明显HE六类。Atluri等基于最新的临床研究资料推荐对西-黑文标准进行改进，将轻度HE与一阶段明显HE合并成明显HE，使之更适合临床应用(图9-1)。
图9-1建议修改的西-黑文标准
(引自：Atluri D K，Prakash R，Mullen D K.J Clin Exp Hepatol，2011,1(2):77-86.)
二、评分模型的临床应用及改进
1.MELD评分
设计MELD评分的最初目的是评估临床上接受TIPS的肝硬化患者术后生存率，后来拓展到对ALF患者的预后评估。使用CTP评分具有主观性和随意性，且以此为标准的肝移植供体器官分配等待时间的长短是关键因素，而MELD评分具有较CTP评分数据来源更为客观与真实(只包含客观的实验室检查数据)的特点，用于判断等待时间更为准确。Brown等针对42例肝移植术后患者的研究证明，MELD评分能够帮助选择肝移植的最佳时机。UNOS于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准，即等级1仍然保留，等级2A、2B和3则以MELD评分为标准，MELD分值高者优先，对于同一MELD分值则以等待时间为准。
迄今为止，已有大量关于将MELD评分用于ALF预后判断的文献报道。Kamath等在针对失代偿肝硬化患者的研究中发现，MELD评分＜9分时患者3个月的病死率为4%，而MELD评分>40分时患者3个月的病死率为100%，统计学显示，MELD评分接受者的ROC曲线下面积(AUC)是0.87，而CTP评分是0.84；其他3组患者随MELD分值增大，病死率也随之增大，AUC均大于0.8。这表明MELD评分在判断肝病病情方面，预后评估价值优于CTP。Kamath等认为，在预测患者中短期生存率方面，MELD评分要比CTP评分好，或至少与CTP评分价值相当，而且MELD评分可避免CTP评分的不足。去掉病因后对MELD评分预测功能无明显影响，即使将门静脉高压的并发症如腹水、食管和胃底曲张静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎(SBP)、HE等考虑在内进行分析，MELD评分的预测功能亦无明显提高。然而，MELD评分中使用的血清肌酐、TBil、INR等指标容易受非肝病因素的影响，这将直接影响判断真实的肝病病情。因此，MELD评分应在维持患者血流动力学稳定及充分补液的基础上使用，以避免影响其准确性。Parkash等的研究也显示MELD及KCC评估非对乙酰氨基酚所致ALF患者具有相似效能。(https://www.daowen.com)
尽管MELD评分问世以来迅速得到广泛的认可和应用，但仍存在以下缺陷：①对肝移植患者术后的存活情况不能做出判断；②公式中缺乏门静脉高压及并发症的相关指标，不能反映门静脉高压及其并发症的预后；③个别指标(如胆红素)对肝脏的特异性不强，有学者认为在反映肝病方面，直接胆红素可能比总胆红素特异性更强；④MELD模型中没有包括血流动力学的相关指标；⑤唯一反映肾功能的血清肌酐受血流动力学等因素的影响而不能准确、全面地反映肾功能。由于这些因素均可影响MELD评分的预测能力，针对这些问题，临床学者也在不断研究及实践中进行改进，故提示引入年龄、血清胆固醇、腹水、血钠等相关指标，以期使模型更加完善。
MELD评分的动态变化(ΔMELD)，即第二次MELD评分减去第一次MELD评分的差值，有望更有效地评估终末期肝病的预后，若ΔMELD＞0，提示病情仍在进展；ΔMELD＜0，提示疾病已好转或处于相对稳定期。Huo等对351例失代偿期肝硬化患者进行多元回归分析，比较了ΔMELD、MELD及CTP评分的预后评估价值，发现ΔMELD对6个月、12个月的预后评估明显优于初始MELD(p=0.30，p=0.018)，亦明显优于CTP评分(p＜0.01)，而ΔMELD＞2.5分是患者6个月和1年预后不良的良好预测指标。
Kim等通过分析美国2005—2006年所有在器官获取和移植网络(OPTN)登记的首次肝移植候选成年肝硬化患者的90天病死率发现，MELD评分及血清钠水平与病死率显著相关，MELD评分与血清钠水平之间有显著的相互影响，特别是血清钠水平对低MELD评分患者影响更大，并建立了新的MELD-Na公式，即MELD-Na=MELDs+1.59×(135-［Na+］)(血清钠范围125～140mmol/L)，研究显示MELD-Na评分可以避免肝移植等候名单上7%患者死亡。这一改良评分模型是基于大样本的研究成果，因此，后续研究显示，MELD-Na评分在预测ALF患者短期病死率方面优于MELD。临床上也逐渐认识到，血清钠水平是肝硬化患者预后的重要影响因素，低钠血症不仅是肝硬化的重要并发症，还可增加腹水、肝肾综合征的发生风险，与患者病死率有重要关联。随后，Biggins等开展的前瞻性多中心研究中纳入753例列入首次肝移植候选名单的成年终末期肝病患者，发现在调整MELD评分后，血清钠浓度由135mmol/L降至120mmol/L，病死风险呈线性增加，由此也建立了另一个MELD-Na评分模型：MELD+1.59×(135-［Na+］)(血清钠范围120～135mmol/L)，MELD-Na分值分别为20分、30分、40分的患者的6个月的病死率分别为6%、16%及37%，显示MELD-Na评分较MELD评分能更为准确地预测生存率。Huo等建立了一种MESO指数，即［MELD/［Na+］］×100，同时回顾性分析了213例肝硬化患者发现，MESO指数与肝静脉压力梯度(HVPG)及CTP评分显著相关，显示其是生存率的有效预测指标。
此外，Luca等回顾性分析了310例采用TIPS治疗的肝硬化患者，也提出了一种综合模型：iMELD=MELD+年龄×0.3-0.7×［Na+］+100。发现iMELD评分在预测1年病死率方面优于MELD评分，并随后在另外一组列入肝移植等候名单的451例肝硬化患者中进行了验证。随后，Huo等比较了上述四种模型的预测价值，作者通过受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分析了852例肝硬化患者的3个月和6个月的病死率，结果发现iMELD、MELD-Na、MESO与MELD评分对3个月预后评估的AUC分别为0.807、0.801、0.784与0.773；6个月预后评估的AUC分别为0.797、0.778、0.747与0.735，显示iMELD和MELD-Na评分是肝硬化短期预后评价的良好模型。由于MELD评分不包含反映门静脉高压的指标，Ripoll等回顾性分析了393例肝硬化患者，发现肝静脉压力梯度(HVPG)每增高1mmHg，死亡风险就增加3(p=0.001)。此外，加入HVPG、年龄可提高MELD评分的预测能力(AUC分别为0.76、0.71)。Wang等对213例肝硬化患者研究发现，MELD、HVPG、血清钠水平之间密切相关，其中MELD评分＞14分联合HVPG＞16mmHg及血清钠＜135mmol/L预示着患者早期死亡。由此推测，HVPG、血清钠联合MELD可提高其准确性。
2.CTP评分
CTP评分被广泛接受并应用于临床评估肝病患者情况，特别是对评估终末期肝病患者的肝脏储备功能有十分重要的意义。有学者试图在CTP评分中加入新的指标或采取更复杂的计算方式，来弥补CTP评分的不足，但均未被临床普遍采用。CTP评分的主要缺陷如下：①CTP评分中使用了腹水、HE等主观性评价指标，使评分随临床医师的判断不同而产生较大差异；②CTP评分仍存在不精确性，对于同一评分系统内的患者，病情可能差异很大，且该法较难区分病情轻重；③CTP评分中使用的血清白蛋白易受治疗影响，如输注白蛋白可在短期内提高血清白蛋白的浓度等，PT因为实验室不同而差异很大，容易造成评分不统一的情况；④CTP评分狭窄，它把肝病病情限定在5～15分范围内，使同一评分系统内存在很多分值相同的患者，这给判断病情和临床选择治疗方案，尤其是从候选名单上筛选肝移植患者造成困难等；⑤CTP评分中未使用血清肌酐指标，而临床资料显示肾功能是判断肝衰竭患者生存率的重要因素。
尽管如此，CTP评分预测肝硬化患者病死率的敏感性高达78%，特异性也达83%。但CTP评分等预后判断系统用于重型肝炎(肝衰竭)时，准确性显著下降，即同样分数的肝硬化患者与重型肝炎(肝衰竭)患者预后可能完全不同。然而，我国肝衰竭患者多为慢性乙型肝炎患者或是在肝硬化基础上发生的，故CTP评分系统更适合我国患者肝功能储备的评估，且具有使用方便的优点。在临床上，特别是MELD评分与CTP评分联合使用，对判断患者肝脏功能和预后具有十分重要的意义和实用性。
3.SOFA评分
大量的研究证据表明，SOFA评分有以下优点：①SOFA评分的6项中5项指标均以客观的实验室检查作为依据；②SOFA评分中使用的5项指标在各实验室之间差异不大，且简便易行，可重复测定；③SOFA评分为使用前瞻性统计学方法所得，根据各参数的重要性给予了相应的权重，而CTP评分是根据临床经验总结所得，因而SOFA评分有更好的预测作用，其预测结果更为准确；④SOFA评分对患者的呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统及肾脏等系统或器官的功能进行了评价，可更准确反映患者病情变化，且预测更为准确。
2001年，Wehler等通过CTP评分、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分对143例入住ICU的肝硬化患者的预后进行了评价和对比分析，结果发现SOFA评分明显优于CTP评分和APACHE Ⅱ评分。SOFA评分≤8分和SOFA评分＞8分的住院患者病死率分别为小于4％和大于88％，差异具有统计学意义(p＜0.0005)。SOFA评分、CTP评分及APACHE Ⅱ评分系统预测的准确性分别为91％、74％及76％。同时，SOFA评分的敏感性及特异性均较CTP评分及APACHEⅡ评分要高。更为重要的是，入院时无器官功能衰竭(各系统评分＜3分)和1个、2个、3个或3个以上器官功能衰竭(各系统评分≥3分)的病死率分别为6.4％、33.3％、76.3％及96.7％，差异具有统计学意义(p＜0.0005)。以上结果提示，SOFA评分是一种简便易行、能准确评估预后的评估系统，不仅能提高危重肝硬化患者预后的临床判断水平，还能为患者及其家属提供客观的病情信息。2002年Sen等报道了慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者的病理生理基础，对ACLF患者的预后通过CTP评分、APACHEⅡ评分、MELD评分及SOFA评分进行了比较分析。据此认为，SOFA评分考虑了患者呼吸系统、血液系统、心血管系统和中枢神经系统，同时也考虑患者的肝、肾功能，是预测ACLF最合适的系统。Craig等最新研究发现，对于对乙酰氨基酚过量诱导的ALF，SOFA评分在预测患者生存率方面较MELD评分及包含血清钠水平的改良MELD评分更为优良，而预测HE发病率方面两者相似(p=0.495)。
4.CLIF-C OF评分
CLIF-C OF评分被广泛用于ACLF患者预后评估，其计算简便、实用性强。该模型是在具有肝硬化的ACLF患者中提出的，其在肝硬化患者中应用时预测性能较好，然而其在非肝硬化患者中的应用性能尚缺乏充分的试验数据。目前的研究证实，在HBV-ACLF患者中，忽略肝硬化这一因素，不管以欧洲标准还是亚太标准定义ACLF，CLIF-C OF评分对28天及90天预后的评估能力均劣于MELD及MELD-Na评分。这大大降低了CLIF-C OF评分在HBV-ACLF患者这一病因特殊的非肝硬化人群中的应用价值。
5.CLIF-C ACLF评分
CLIF-C ACLF评分在评估ACLF患者预后中具有很好的应用价值。早期的研究证实，其预测能力优于CLIF-C OF评分。该模型从肝硬化患者中衍生出来，由于肝硬化患者较非肝硬化患者存在更多的感染发生率及更高的年龄，在CLIF-C OF评分基础上联合白细胞计数及年龄这两个风险因素后得到的CLIF-C ACLF评分显然比CLIF-C OF评分具有更优的预测能力。同样地，CLIF-C ACLF评分在非肝硬化患者中的应用性能尚缺乏充分的试验数据。目前的研究证实，在HBV-ACLF患者中，忽略肝硬化这一因素，不管以欧洲标准还是亚太标准定义ACLF，CLIF-C ACLF评分对28天及90天预后的预测能力均优于MELD及MELD-Na评分，且不劣于CLIF-C OF评分。
6.AARC-ACLF评分
AARC-ACLF评分是由亚太肝脏研究学会提出的用来评估ACLF患者预后的模型，其患者病因包括酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫肝病等，以及肝硬化及非肝硬化，这是一个在亚太地区更具有代表性的预后模型。目前初步研究表明，其预测能力优于SOFA 评分、CLIF-SOFA评分、MELD评分、APACHE Ⅱ评分及CTP评分。该模型可以动态判断患者的预后，这是目前所有经典模型所缺乏的效能。但该模型尚缺乏大数据的验证队列，也无与欧洲经典预后模型CLIF-C OF及CLIF-C ACLF评分的对比试验。该模型的推广应用尚需进一步证实。
7.COSSH-ACLF评分
依托中国多家三级甲等教学医院，中国乙型重型肝炎研究组提出了COSSH-ACLF评分系统，用于制作该模型的患者全部是HBV感染患者，病因单一。该模型延续了欧洲肝病联盟定义ACLF的规则，将器官衰竭个数用来定义ACLF。从亚太地区患者人群来看，这样定义ACLF尚存在争议。初步结果表明，其衍生队列及验证队列均证实了该模型优于CLIF-C OF，CLIF-C ACLF、MELD、MELD-Na及CTP等预后模型。目前的结果提示该模型的预测效果较好，但其定义ACLF的规则是影响其在亚太地区推广应用的难题。
8.TPPM评分
TPPM评分基于HBV-ACLF患者提出，是目前唯一纳入并发症个数的评分系统，且包含了HBV DNA这一病因学指标。TPPM评分无论是在衍生队列方面，还是在验证队列方面均显著优于MELD评分及MELD-Na评分。在来自亚太地区的多中心HBV-ACLF患者中比较各种预后模型，结果表明，在所有HBV-ACLF患者中，TPPM评分的预测能力优于AARC-ACLF、CLIF-C OF、CLIF-C ACLF、MELD及MELD-Na等预后模型，且不劣于COSSH-ACLF评分。但在肝硬化人群中，TPPM评分的预测能力显著优于COSSH-ACLF、AARC-ACLF、CLIF-C OF、CLIF-C ACLF、MELD及MELD-Na等预后模型。该模型由于包含病因学指标，只能用于HBV-ACLF的预后评估，这使得该模型的预测能力更优。
三、展望
目前肝衰竭患者的评分模型种类多样，而且适用范围各不相同。新出现的预后模型的有效性尚需要更广泛、更大规模的研究进行验证。对于ACLF患者，不同病因学决定了其预后不同，尚无任何一个预后模型能够推广到所有ACLF患者中精准应用。由于对肝衰竭的相关致病机制认识尚不够深入，对临床分型及预后的判断还需更多的研究数据来支持。基于病因学这一重要因素的预后模型，在某一特定病因群体中将显示出较佳的预测价值。一些经典的评分系统已广泛应用于临床，并在不断研究及实践中得到完善，积累起更多的循证医学数据。目前尚缺乏针对各种肝衰竭患者的完美的评分模型，众多临床学者也在不断地筛选和验证更重要、更客观的指标来进行肝衰竭患者病情及预后的判断。另外，基于ACLF患者相关的并发症这一指标的模型，对患者的预后将起到更早的警示作用。
参考文献
［1］Wlodzimirow K A，Eslami S，Chamuleau R A，et al.Prediction of poor outcome in patients with acute liver failure-systematic review of prediction models［J］.PLoS One，2012，7(12)：e50952.
［2］O’Grady J G，Alexander G J，Hayllar K M，et al.Early indicators of prognosis in fulminanthepatic failure［J］.Gastroenterology，1989，97(2)：439-445.
［3］Malinchoc M，Kamath P S，Gordon F D，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts［J］.Hepatology，2000，31(4)：864-871.
［4］Kamath P S，Wiesner R H，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33(2)：464-470.
［5］Knaus W A，Zimmerman J E，Wagner D P，et al.APACHE-acute physiology and chronichealth evaluation：a physiologically based classification system［J］.Crit Care Med，1981，9(8)：591-597.
［6］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10)：818-829.
［7］Craig D G，Reid T W，Wright E C，et al.The sequential organ failure assessment(SOFA)score is prognostically superior to the model for end-stage liver disease(MELD)and MELD variants following paracetamol(acetaminophen)overdose［J］.Aliment Pharmacol Ther，2012，35(6)：705-713.
［8］Louvet A，Naveau S，Abdelnour M，et al.The Lille model：a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholichepatitis treated with steroids［J］.Hepatology，2007，45(6)：1348-1354.
［9］Chung I S，Park M，Ko J S，et al.Which score system can best predict recipient outcomes after living donor liver transplantation?［J］.Transplant Proc，2012，44(2)：393-395.
［10］Yang W B，Chen E Q，Bi H X，et al.Different models in predicting the short-term prognosis of patients withhepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure［J］.Ann Hepatol，2012，11(3)：311-319.
［11］Zheng M H，Shi K Q，Fan Y C，et al.A model to determine 3-month mortality risk in patients with acute-on-chronichepatitis B liver failure［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(4)：351-356.
［12］Biggins S W，Rodriguez H J，Bacchetti P，et al.Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation［J］.Hepatology，2005，41(1)：32-39.
［13］Huo T I，Wang Y W，Yang Y Y，et al.Model for end-stage liver disease score to serum sodium ratio index as a prognostic predictor and its correlation with portal pressure in patients with liver cirrhosis［J］.Liver Int，2007，27(4)：498-506.
［14］Huo T I，Lin H C，Huo S C，et al.Comparison of four model for end-stage liver disease-based prognostic systems for cirrhosis［J］.Liver Transpl，2008，14(6)：837-844.
［15］Kumar R，Shalimar，Sharma H，et al.Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure［J］.Gut，2012，61(7)：1068-1075.
［16］Rutherford A，King L Y，Hynan L S，et al.Development of an accurate index for predicting outcomes of patients with acute liver failure［J］.Gastroenterology，2012，143(5)：1237-1243.
［17］Simpson K J，Bates C M，Henderson N C，et al.The utilization of liver transplantation in the management of acute liver failure：comparison between acetaminophen and non-acetaminophen etiologies［J］.Liver Transpl，2009，15(6)：600-609.
［18］Parkash O，Mumtaz K，Hamid S，et al.MELD score：utility and comparison with King’s College Criteria in non-acetaminophen acute liver failure［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2012，22(8)：492-496.
［19］李保森，邹正升，陈菊梅.终末期肝病病情预测评分系统介绍［J］.传染病信息，2008，21(6)：344-349.
［20］Cholongitas E B，Betrossian A，Leandro G，et al.King’s criteria，APACHE Ⅱ，and SOFA scores in acute liver failure［J］.Hepatology，2006，43(4)：881.
［21］Bernal W，Donaldson N，Wyncoll D，et al.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure：a cohort study［J］.Lancet，2002，359(9306)：558-563.
［22］刘添皇，朱建芸，张绍全，等.乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭严重程度评估的预后评分系统的建立［J］.中华传染病杂志，2010，28(5)：293-296.
［23］Wu J，Li Y，Hu J，et al.Differential characteristics and prognosis of patients withhepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure defined by European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure criteria［J］.Hepatol Res，2018，48(2)：153-164.
［24］Moreau R，Jalan R，Gines P，et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis［J］.Gastroenterology，2013，144(7)：1426-1437，1437.e1-9.
［25］Jalan R，Saliba F，Pavesi M，et al.Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure［J］.J Hepatol，2014，61(5)：1038-1047.
［26］Ma K，Guo W，Han M，et al.Entecavir treatment prevents disease progression inhepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure：establishment of a novel logistical regression model［J］.Hepatol Int，2012，6(4)：735-743.
［27］Wang J，Ma K，Han M，et al.Nucleoside analogs prevent disease progression in HBV-related acute-on-chronic liver failure：validation of the TPPM model［J］.Hepatol Int，2014，8(1)：64-71.
［28］Choudhury A，Jindal A，Maiwall R，et al.Liver failure determines the outcome in patients of acute-on-chronic liver failure(ACLF)：comparison of APASL ACLF research consortium(AARC)and CLIF-SOFA models［J］.Hepatol Int，2017，11(5)：461-471.
［29］Sarin S K，Choudhury A，Sharma M K，et al.Acute-on-chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver(APASL)：an update［J］.Hepatol Int，2019，13(4)：353-390.