乙型重型肝炎(肝衰竭)的肝移植治疗
陈知水 魏来
一、手术时机和术前准备
乙型重型肝炎经内科治疗后，预计仍无法控制肝功能的恶化者，应考虑实施肝移植。由于供肝匮乏，移植手术费用高，移植术后并发症的发生及预后与患者术前状况有直接关系，并非所有终末期肝病患者都适合实施肝移植术，医师应分配器官给最合适的患者，以保证良好的预后。
(一)术前评估
目前国际通用的评估患者预后的肝移植选择标准是终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分。MELD评分计算公式：R=0.378×ln［胆红素(mg/dL)］+1.120×ln(INR)+0.957×ln［肌酐(mg/dL)］+0.643×病因(胆汁淤积性或酒精性为0，其他为1)。为了计算方便，此公式后来改良为R=3.8×ln［胆红素(mg/dL)］+11.2×ln(INR)+9.6×ln［肌酐(mg/dL)］+6.4×病因(胆汁性或酒精性为0，其他为1)。R值越高，预示肝移植手术风险越大，生存率越低。美国器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing，UNOS)于2002年2月正式将MELD分值作为成人肝移植的标准，MELD分值(即R值)高者优先，对于同一MELD分值则以等待时间为准。在我国，肝移植注册网络也将MELD分值列为等待肝移植患者术前重要的参考指标。在等待肝移植的患者中，乙型重型肝炎不同于其他的疾病，往往发展迅速，而在实施人工肝治疗后黄疸和凝血功能等指标会有很大的改善，因此MELD分值会有较大的波动。而Child分级虽然相对粗糙，但由于考虑了包括腹水和肝性脑病在内的并发症因素，在此时却更能反映患者的肝功能状态，以利于确定等待患者的手术优先顺序。总的来说，一旦内科医师确定患者的保守治疗预后不良，就应该尽早进入肝移植等待名单，以MELD分值的高低来确定手术的优先程度。
(二)排除标准
尽管临床上有很多已经陷入肝昏迷的患者成功地实施了肝移植，但仍有部分患者由于病情过于严重而不适合冒险实施手术。特别是在供肝严重不足的情况下，围手术期死亡是医患双方都不愿看到的结果。笔者认为出现多器官功能衰竭、循环功能不稳定、严重肺部感染、高热或者高龄合并心、肺的基础疾病(如COPD、肺动脉高压)等，均不适合实施肝移植术。由于手术和麻醉的影响，这些患者很难度过围手术期，而肺部或全身性感染也会在移植后加重，即使移植肝功能健全甚至不使用免疫抑制剂也无法控制感染，比如肺部的侵袭性真菌感染。
随着肝移植手术技术、麻醉和围手术期管理水平的提高，肝衰竭的一些并发症，如自发性腹膜炎、肝肺综合征(吸氧后血氧饱和度能达95%以上者)、肝肾综合征、上消化道出血等在移植后肝功能好转后即可以得到纠正，现在并不被列入禁忌证的行列，甚至一般的感染性发热，在有效抗感染的基础上也可以实施肝移植。
目前肝移植已经被广大内科医师和患者接受，人工肝的使用及内科治疗的完善，使多数等待肝移植患者的生命得以延续从而获得肝移植的机会。但是由于供肝短缺，或由于患者病情的迅速恶化，仍有部分患者在等待移植期间死亡。因此，早日进入等待移植的名单，可以给患者提供更多的生存机会。
(三)术前治疗
1.等待移植期间的处理
患者进入等待移植的名单后就应进行相应的治疗，以尽可能地改善移植前的状态，预防和治疗乙型重型肝炎相关并发症。其中肝肺综合征、肝肾综合征和感染等并发症对患者围手术期的生存率有直接影响，应该特别注意(详见相关章节)。
2.手术前准备
一旦获知有合适的供肝，患者就需要进行相应的紧急处理，以尽可能地改善全身状态以避免手术中出现出血、呼吸和循环功能衰竭等严重的并发症。
1)纠正凝血功能
乙型重型肝炎的主要手术风险是手术中和手术后早期难以控制的出血，除了门静脉高压大量侧支循环形成造成的手术中出血风险，凝血功能异常还可以导致手术创面的广泛渗血，这种非活动性出血无法通过外科技术(如缝扎)和设备(如氩气刀)处理来有效控制，一旦不能在短时间内纠正就很容易在术中发展成DIC。因此，纠正凝血功能是肝移植术前最重要的准备工作。主要的纠正方法是术前输注血浆和凝血因子制品，尽可能提高患者的纤维蛋白原水平和凝血酶原活动度。
新鲜冰冻血浆不仅可以补充Ⅴ和Ⅷ因子，还能有效提高患者的血浆蛋白水平，对于准备进行肝移植的患者，应该每天补充新鲜冰冻血浆，并在手术当天增加用量，手术当天可以额外给予400～800mL。
冷沉淀内含有Ⅷ因子复合物和纤维蛋白原等凝血物质，输注冷沉淀是改善患者凝血功能状态最迅速、有效的方法。一般在手术前数小时即开始使用，首次给予6～8 U，在手术开始以后根据出血情况和红细胞、血浆等一起等比例持续补充。
凝血酶原复合物是从人血浆中提取的含有维生素K依赖性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子，可以有效纠正凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，应在术前与血浆或冷沉淀联合使用，以相互补充凝血因子的不足，一般每千克体重给予10～20血浆当量。术中根据凝血功能状态和失血情况再给予补充。
纤维蛋白原主要由肝脏合成，几乎所有乙型重型肝炎患者均严重缺乏。术前输注纤维蛋白原可以显著改善患者的出血倾向，降低手术风险。术前每输注2 g纤维蛋白原可以将血浆中纤维蛋白原水平提高0.5g/L。
上述凝血因子制品和血浆等，应该在确定手术后尽快输注，根据患者的凝血功能状态选择补充其中部分或全部内容，以最大限度地减少出血倾向。因为在术中供肝尚未植入前，凝血因子会随失血而迅速消耗，出现血液不凝再进行纠正往往相当困难。
2)纠正低蛋白血症
其目的在于减轻组织水肿，提高体内的胶体渗透压，改善循环，同时有利于减少手术中的渗出和出血。除了在等待期间常规补充蛋白质和血浆外，在手术当天手术前应额外补充400～800mL血浆和100mL 20%的白蛋白。
二、肝移植手术
(一)手术方式
目前肝移植根据来源不同分为活体肝移植和心脏死亡供者(DCD)肝移植。
1.活体肝移植
根据中国的法律，活体肝移植仅限于亲属间的器官捐献，并且必须通过省级卫生主管部门伦理委员会的审批方可实施手术。捐献者必须为健康的成人，术前通过影像学评估确定切取的肝脏范围，一般来说供肝重量至少要达到受体体重的0.8%才可以满足患者存活的需要，然而乙型重型肝炎患者实际需要更大体积的肝脏以提供足够的肝功能。手术中切取捐献者的左半肝或右半肝，用4℃的器官保存液离体保存，然后切除患者的病肝，将供肝置于原位，一般门静脉、肝动脉分别和同名血管吻合，血管口径相差太大或长度不够时需要做血管搭桥。肝静脉吻合于下腔静脉或原肝静脉的开口，对于有多个肝静脉回流的右半肝(如存在单独的肝右后下静脉)，则需要分别吻合或做血管成形。胆道重建可以做胆道的端端吻合或胆肠吻合。活体肝移植手术中并不都需要阻断患者的下腔静脉，因此手术中对循环功能的影响较小，同时活体供肝冷保存时间短，肝功能恢复较快。活体供肝的血管和胆道较细、短，即使有充分的术前影像学准备，术中的血管和胆道重建也会出现很多意外情况，吻合方式不固定，这就对移植医师的手术技术有很高的要求。活体肝移植的另一个主要风险是小肝综合征，原因可能是供肝体积不足或门静脉的持续高灌注，一旦发生将会导致原发性肝移植物无功能或功能延迟恢复。预防小肝综合征的措施如下：术前供体的合理选择及移植肝段体积的确定；术中可以采用脾切除或脾动脉结扎以减少门静脉血流，选择合适的肝静脉吻合方式以避免肝脏淤血。
活体肝移植可以缓解供体不足的问题，患者不用长时间地等待供肝，可以在充分调整治疗后择期实施移植手术，围手术期风险相对较小。制约活体肝移植在重型肝炎患者中运用的主要问题是合适供体的选择。由于只能在患者的健康亲属间挑选，在排除了血管变异、供肝体积不够及供体脂肪肝的情况后，很难有合适的自愿捐献的供体。实际上，为了满足患者肝脏体积的需要，也有1次获取2名亲属的肝脏实施肝移植的报道，但由于手术技术难度大，故并不被广泛推广。
2.心脏死亡供者(DCD)肝移植
DCD肝移植仍是目前主要采用的方式。在捐献者腹部行大十字切口进入，在原位经腹主动脉和肠系膜上静脉插管并用4 ℃器官保存液以100 cmH2O压力进行灌注，然后整体切取包括肝脏和肾脏在内的腹部器官。在手术室修整肝脏，去除、结扎肝脏周围的组织，显露待吻合的血管和胆管。患者病肝切除后，供肝移植到患者腹腔原位，进行同名血管吻合，胆道则行端端吻合。
按照腔静脉吻合方式一般可以分为原位经典式肝移植和背托式肝移植两种。原位经典式肝移植需切除包括肝后下腔静脉的病肝，新肝植入后分别吻合肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，手术中完全阻断下腔静脉，存在急性肾衰竭和回心血量不足导致心脑并发症的风险。在20世纪，采用此方式时需要实施静脉转流术，使下腔静脉的血液通过旁路回流到上腔静脉，以减少对全身循环的影响。目前，随着外科技术的发展，下腔静脉阻断的时间大大缩短，一般在60min内即可完成供肝植入的血管吻合，同时随着麻醉技术的提高，前述并发症的发生已大大减少，静脉转流术只在一些特殊的高危患者中才会采用。
背托式肝移植是指保留患者肝后下腔静脉的原位肝移植，最早提出此方式也是为了避免阻断下腔静脉和实施静脉转流。术中仅需将供肝的肝后下腔静脉或肝静脉经修整后与受体下腔静脉的肝静脉开口吻合，供肝的肝下下腔静脉可以结扎。此种方式在病肝切除时需要解剖第三肝门(肝脏和下腔静脉间小的回流静脉)，延长了病肝的切除时间。另外，在肝静脉吻合时需要做血管成形，以避免流出道狭窄，对吻合技术要求较高。目前临床上广泛采用改良背托式肝移植，将供肝下腔静脉从肝静脉开口处切开成V形，然后和受体的下腔静脉行侧侧吻合，此方式有效避免了肝静脉的狭窄可能，但此方式需要完全阻断患者的下腔静脉以实施血管吻合。
3.肝移植术中处理
根据门静脉阻断时间，一般将肝移植手术分为三个时期，分别是无肝前期、无肝期和新肝期。
1)无肝前期
这是门静脉阻断前的病肝切除时期，此时期由于大量腹水被排出和分离解剖过程中出血，会出现循环容量的变化，凝血功能的恶化也会随着大量出血或凝血物质补充不及时而进一步加剧。在此时期应根据血栓弹力图，持续地补充包括血浆、冷沉淀和凝血酶原复合物等在内的血液制品，并检测电解质水平的变化，使用血管活性药物而不是大量补液来维持循环稳定。
2)无肝期
一旦门静脉阻断就进入了无肝期。随着下腔静脉的阻断、病肝的移除，肠道和下腔静脉的回流减少会影响心、脑、肾的灌注，导致少尿，血压下降。由于目前在无肝期基本不使用静脉转流术，因此在此时期需要结合血管活性药物和必要的胶体液来维持循环稳定。需要注意的是，该时期大量输液会导致开放血流后中心静脉压过高，移植肝淤血，影响肝功能的恢复。
3)新肝期
新肝期开始于恢复门静脉血流以后，此时期的主要风险有再灌注综合征和出血。再灌注综合征主要是指开放血流后肝内高钾、酸性和冷的血液进入循环导致的低血压和心律失常。处理方法如下：先用血浆或者含2%白蛋白的生理盐水灌注肝脏，再行门静脉吻合；吻合完毕，先开放下腔静脉回流然后再开放门静脉血流；在开放门静脉血流前经中心静脉给予葡萄糖酸钙和肾上腺素。由于新肝的功能并不能马上恢复，特别是边缘供肝(如脂肪肝、高龄供体等)，凝血功能紊乱在此时期依然存在，随着血压的上升，手术创面的渗血将会加剧，因此出血的倾向在这个时期甚至有加重的可能，主要治疗方法是继续输注血液制品，同时提高患者的体温，促进肝脏复温。在此时期如果没有发现血管和吻合口的活动性出血，甚至可以暂时关闭腹腔，待患者体温升高、凝血功能改善后再进行下一步的手术操作。术中判断移植肝功能恢复的标志：胆汁形成，凝血功能改善，体温上升，循环稳定。
4.术中严重并发症的处理
1)门静脉血栓形成
门静脉血栓形成(portal vein thrombosis)是乙型重型肝炎特别是肝硬化行脾切除断流术后患者常见的并发症。门静脉血栓形成曾经被认为是原位肝移植的绝对禁忌证，现在由于多种技术的采用而得以实施手术。这些患者自身的门静脉内血栓形成甚至延续到肠系膜上静脉内，以致门静脉血流极少，严重者表现为门静脉海绵样变、侧支循环血管极度曲张。在手术前，应该结合彩色多普勒超声检查和CT血管成像了解血栓的范围、门静脉是否通畅及侧支循环的情况，从而选择合适的门静脉重建方式。在移植手术中，可以尝试取出门静脉内血栓，以恢复正常血流，操作过程中应注意避免撕裂肠系膜上静脉而发生无法控制的大出血。如果血栓机化无法剥离或发生门静脉海绵样变，则需要考虑将供肝门静脉吻合于肠系膜上静脉或扩张粗大的侧支血管上，如冠状静脉。如果仍没有吻合条件，则可以采用门静脉半转位术，将门静脉吻合于肝下下腔静脉或左肾静脉。这虽然解决了肝脏的门静脉血供问题，但患者的门静脉高压并不能因此获得缓解，术后仍存在消化道出血风险。
2)上消化道出血
上消化道出血是术中比较棘手的并发症，腹腔的手术操作及门静脉的阻断均有可能导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。由于是消化道内的出血，大量的血液可能经口鼻部涌出，或者囤积在胃部经胃管流出，此时应立即停止病肝切除的操作，实施断流手术止血，同时可以使用特利加压素降低门静脉压力，必要时可能需切开胃底以清除积血和止血。对于术前有门静脉高压、消化道出血病史的患者，建议在等待移植期间实施内镜下硬化剂注射或套扎术。反复出血而又不宜内镜止血的患者也可以尝试使用经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)，这相比急诊断流术的风险较小，但仍存在诸多并发症，如肝性脑病加重、门静脉血栓形成、分流血管狭窄等，而且TIPS支架位于肝静脉开口处，对移植手术中的下腔静脉阻断有一定影响。在手术前，为预防消化道出血可以给予特利加压素以降低门静脉压力。在术中，预防出血的措施可采用缝扎胃冠状静脉和结扎脾动脉，为避免扩大手术创面和增加出血风险，一般不考虑脾切除。新肝恢复血流后门静脉压力会逐渐降至正常，消化道内曲张静脉破裂出血的风险也会减小。
(二)术后治疗
1.免疫抑制剂的使用
相比于其他的实体器官移植，肝脏被认为是“免疫特惠”器官，其排斥反应的发生相对较少，也更容易控制，这可能与肝脏的体积较大或免疫嵌合等因素有关。然而手术后近期的急性排斥反应和中远期的慢性排斥反应仍是影响移植肝功能恢复和患者长期存活的因素之一。目前临床上用于肝移植的免疫抑制剂主要包括抗体类的生物制剂、钙调素蛋白抑制剂、抗代谢类药物和糖皮质激素。
1)抗体类的生物制剂(https://www.daowen.com)
抗体类的生物制剂主要是抗CD25单克隆抗体和抗人淋巴细胞/T淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)。抗CD25单克隆抗体通过与T淋巴细胞表面IL-2R的结合从而抑制了IL-2与其结合，进而防止了T淋巴细胞增殖，主要用于免疫诱导治疗。一般用法是在手术中和手术后分别用20mg。ATG主要是在补体协助下对淋巴细胞产生溶解作用，使T淋巴细胞衰竭。除了用于诱导治疗外，ATG主要用于治疗移植后激素难以控制的急性排斥反应。
2)钙调素蛋白抑制剂
钙调素蛋白抑制剂包括环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)。目前FK506是肝移植患者首选的免疫抑制剂，不仅能抑制Th细胞释放IL-2等活性因子和下调IL-2受体的表达，对CTL的增殖发挥强有力的抑制作用，还能抑制特异性Th17及Th17依赖的B淋巴细胞增生。FK506的毒副作用大，有效治疗窗较窄，术后不同时期的目标浓度不同，因此需要实时监测血药浓度，依据患者的肝功能状态适时地增减用量。当药物浓度不足时可能导致排斥反应的发生，浓度较高或长期使用后会出现的副作用包括神经系统病变、糖尿病、肝肾功能损害等。
3)抗代谢类药物
临床常用的是霉酚酸酯(MMF)，它通过选择性地作用于单核细胞的单磷酸次黄苷脱氢酶，从而抑制依赖经典途径合成嘌呤的淋巴细胞的增殖。其主要副作用是白细胞减少和胃肠道反应，术前存在脾功能亢进的患者应慎重使用。相比于FK506，MMF的肝肾毒性较小，吸收比较稳定，一般用于联合免疫抑制治疗方案中的辅助治疗。近年来，雷帕霉素(西罗莫司)在肝移植中的使用日益增加，雷帕霉素是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(mTOR)的抑制剂，对T淋巴细胞的活化和增殖以及血管生成有抑制作用，可以与FK506/CsA或MMF联合使用以减少彼此的副作用并保证足够的免疫抑制强度。
4)糖皮质激素
糖皮质激素主要包括静脉输注的甲基泼尼松龙和口服泼尼松(Pred)，是临床最早使用的免疫抑制剂，前者用于移植手术中的免疫诱导或急性排斥反应发生时的冲击治疗，后者作为维持用药。诸多研究表明糖皮质激素的使用并没有带来抗排斥方面的优势，反而对HBV的复制有影响，考虑到糖皮质激素长期使用所致的心血管、糖代谢等方面的副作用，目前的共识是早期撤除激素，或短时间低剂量的维持方案。
临床医师一般根据患者的情况，选择上述一种或多种免疫抑制剂联合使用作为长期维持的治疗方案。常见的方案：单用FK506，FK506联合MMF；西罗莫司、FK506联合Pred；FK506、MMF、Pred三联治疗。联合方案可以在发挥有效免疫抑制的同时减少单一药物的使用剂量或目标浓度，从而减少药物的毒副作用。
2.并发症的治疗
1)移植肝功能延迟恢复或原发性肝移植物无功能
移植肝功能延迟恢复或原发性肝移植物无功能(PNF)往往导致患者围手术期死亡或再移植，其原因主要与供肝质量有关，如供体年龄大、脂肪肝、冷或热缺血时间长、亲属供肝体积过小。PNF在术中表现为肝肿胀、质地硬、胆汁少而稀薄、凝血功能紊乱、体温不升，术后表现为患者持续昏迷不醒，循环不稳定，进而出现多器官功能衰竭。PNF一旦发生，几乎没有治愈的希望，只有再次肝移植可以挽回患者的生命。因此，应选择合适的供肝，缩短冷保存时间，改善患者术中的循环状态以预防PNF的发生。
2)血管并发症
肝动脉并发症包括肝动脉栓塞或狭窄、动脉瘤形成和盗血综合征。不同于自体肝，移植肝功能的恢复及胆道的血供严重依赖于肝动脉，一旦动脉血流减少，即可导致移植肝功能恶化，手术近期出现的动脉栓塞可以导致暴发性肝缺血坏死或肝脓肿及胆道并发症。盗血综合征是由脾功能亢进、脾动脉分流引起肝供血不足所致，动脉并发症多与外科技术有关。术后连续的多普勒超声检查可以及时发现肝动脉的病变，必要时需要通过血管造影确认。一旦发现肝动脉血栓形成应立即采用溶栓治疗，否则需要手术切除栓塞段动脉，利用重新吻合或者血管搭桥以重建肝动脉。肝动脉狭窄可以使用球囊扩张、内支架的方法处理，必要时也需要再手术切除狭窄段，重新吻合。对于盗血综合征，可以使用经股动脉插管的脾动脉栓塞术或手术结扎脾动脉和脾切除。总之，肝动脉并发症一旦出现就应该立即处理，如果不能保证血流恢复就应该做好再次肝移植的准备。
门静脉血栓形成多发生在术中实施门静脉血栓剥离术的患者，静脉内膜的损伤或门静脉重建后过长扭曲，均可导致血栓形成。患者会表现出肝功能恶化、腹水、肠道胀气，甚至上消化道出血，通过术后连续的常规彩色多普勒超声检查可以早期发现。由于溶栓这类保守治疗在肝移植术后早期有可能诱发腹腔内大出血，因此及时手术治疗应该是首选，取出血栓，重新做门静脉吻合，但术后仍需进行抗凝治疗。门静脉狭窄也是较为常见的并发症之一，与血管吻合技术有关，如果无肝功能改变和门静脉高压，一般不用处理，必要时可以经门静脉穿刺球囊扩张或放置内支架进行治疗，如果狭窄发生在术后近期也可以再次手术重建吻合口，以免影响肝功能的恢复。
下腔静脉的并发症大多与外科技术有关，主要是狭窄或血栓形成导致体静脉系统的回流障碍，可能发生在肝静脉、下腔静脉吻合口，或者门静脉半转位的吻合口。患者会出现肝淤血、肝功能下降、腹水、下肢水肿等，B超或CT血管成像有利于发现病变部位。血栓形成可以尝试通过溶栓或介入的方法解决，吻合口狭窄或扭曲可以考虑球囊血管扩张或者放置血管支架。如果上述方法无法改善，需要再次手术重建吻合口。
3)胆道并发症
胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，除了肝动脉的因素外，缺血再灌注损伤、过度解剖分离、吻合技术都是其发生的诱因，主要表现有胆漏、胆道狭窄和胆泥形成等。过去胆道重建时放置T管引流，存在感染的诱因，胆漏和胆泥形成的发生率较高，现在广泛采取不放置内支架的方式，胆道狭窄成为主要的胆道并发症，其中技术因素是主要原因。小的胆漏可以通过外科引流、经内镜逆行胆胰管成像(ERCP)放置鼻胆管引流治疗，胆道狭窄和胆泥形成也可以通过内镜下球囊扩张放置内支架处理。但上述并发症经内镜治疗无效时仍需手术修补或切除吻合口行胆管空肠吻合，如果发展到胆汁性肝硬化则需要再次行肝移植术。
4)急性肾衰竭
很多乙型重型肝炎患者术前已经有肝肾综合征，术中的低血压和大剂量血管活性药物的使用、无肝期的肾脏淤血和术后有肾毒性的FK506的使用等，都可能导致术后出现急性肾衰竭。对于术前没有器质性肾脏疾病的患者，通过血液透析治疗，大多数患者肾功能可以恢复，少数患者可能会发展到氮质血症期。对于术前已经存在慢性肾脏疾病并已经开始透析的患者实施肝肾联合移植是更好的选择。应注意处理围手术期血液透析会带来的并发症，如出血、感染等。
5)感染
肝移植后1周是乙型重型肝炎患者发生感染的高风险阶段。由于手术的影响和免疫抑制剂的使用，患者抵抗力下降，感染成为患者术后死亡的主要原因。早期感染的部位大多为肺部和腹腔，这与长时间卧床、机械通气或气管切开、大量输血、DCD供体来源感染等有关。因此，在围手术期一般给予足量、广谱的抗生素联合抗真菌药物共同预防感染，并结合痰、引流物、血的培养及时更换敏感药物。在感染已经发生且治疗效果不佳时应该适当减少免疫抑制剂的用量，必要时可以完全停用，以便控制感染。
肝移植患者在移植术后1个月到半年仍存在感染风险，这时感染大多与免疫抑制过度导致的肺部细菌或病毒感染及胆道并发症引发的胆道细菌感染有关。肺部CT检查和纤维支气管镜检查有利于判断感染的类型，特别是无法通过痰液寻找病原体时。感染发生的早期可以行经验性治疗，再结合血液病毒学检查，增加抗病毒治疗。同样，这类肺部感染发生时也要减少免疫抑制剂的用量，特别是及时停用MMF，待感染彻底恢复后再逐渐小剂量使用。巨细胞病毒感染是移植患者较常见也较严重的一种病毒感染，主要表现为间质性肺炎，延误诊断和治疗可能会导致患者死亡，主要的治疗手段是停用所有免疫抑制剂，行抗病毒治疗、甲基泼尼松龙预防和治疗肺部渗出性病变、吸氧和应用抗生素预防继发感染。胆道感染与胆道不全梗阻、胆泥形成有关，ERCP治疗时乳头肌切开后也容易出现胆道的逆行性感染。除了通畅胆道引流外，使用敏感的抗生素也是有效的治疗方法。对于反复发生胆道感染的患者，如果出现胆道扩张和持续肝功能异常，必要时需要行胆肠吻合术或再次肝移植术。
6)神经系统并发症
肝移植后神经系统并发症表现为周围神经系统症状(如震颤)、精神症状(如抑郁、幻觉等)、脑病(如癫痫、意识障碍等)，严重者可出现昏迷，大多发生在肝移植术后2周以内。病因是脑细胞的缺血缺氧性损伤。其发生的基础是术前存在的高胆红素血症、肝性脑病、以低钠血症为主的电解质紊乱和术中血流动力学改变及术后免疫抑制剂(主要是FK506和大剂量的糖皮质激素)的使用，部分患者与其手术前后血钠水平的快速波动(主要是高钠血症)导致的神经细胞脱髓鞘有关。通过减少糖皮质激素的用量及对症治疗(如镇静、人工冬眠)可以缓解，对于昏迷患者应该注意并发症的治疗，特别是肺部感染的防治。无论是否发生昏迷，高压氧治疗可以显著缩短病程，缓解脑缺血缺氧性损伤。
7)排斥反应
尽管肝脏被称为“免疫特惠”器官，但仍存在排斥反应发生风险。急性排斥反应的主要表现是血清转氨酶突然升高，患者会出现乏力、低热症状，严重的排斥反应也会导致黄疸。临床上结合免疫抑制剂浓度不足或通过穿刺病理检查可以确诊。治疗方法是甲基泼尼松龙冲击疗法和增加免疫抑制剂用量。慢性排斥反应的发生较为隐匿，一般出现在手术半年以后，主要表现是血清转氨酶的轻度升高，同时伴有黄疸，有的患者仅出现胆红素水平的波动。对其进行穿刺病理检查有利于区分药物毒性反应、病毒复发或者排斥反应。通过调整免疫抑制剂的用量或组合可以扭转部分慢性排斥反应，部分患者最终会发展到慢性肝硬化。
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